Аннотация
Для лечения больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЭЛГ) с комбинированным повреждением легочных сосудов все чаще применяются методики выполнения операции тромбэндартерэктомии (ТЭАЭ) с частичным использованием гипотермического циркуляторного ареста (ГЦА) или вовсе без остановки искусственного кровообращения (ИК), в том числе и на сокращающемся сердце в условиях нормотермии.
Цель исследования: провести анализ и оценить результаты хирургического лечения пациентов с ХТЭЛГ в условиях ИК, умеренной гипотермии, кардиоплегии и без использования ГЦА.
Материал и методы. Представлен ретроспективный анализ выполнения открытой ТЭАЭ у 70 пациентов, оперированных за период с января 2018 г. по февраль 2023 г. в условиях ИК, умеренной гипотермии, кардиоплегии и без использования ГЦА. Анализировали непосредственные результаты клинического обследования, трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ), компьютерной томографии (КТ) и катетеризации полостей сердца (КПОС).
Результаты. Полученные данные были проанализированы у всех больных до операции, а также в послеоперационном периоде. Средний возраст пациентов, среди которых были 31 (44,3%) мужчина и 39 (55,7%) женщин, составил 48,1 ± 10,5 года. При дооперационном обследовании 48 (68,6%) пациентов отнесены к III функциональному классу (ФК) по классификации NYHA и 16 (22,9%) – к IV ФК. Характер и строение тромбов в соответствии с классификацией S.W. Jamieson соответствовали I типу у 42 (60%) пациентов и II типу – у 28 (40%) пациентов. Типы III или IV в выборке не представлены. Показатели систолического давления в легочной артерии (ДЛАс) снизились с 80,81 ± 22,95 до 40,75 ± 13,49 мм рт.ст., среднего давления (ДЛАср) с 48,54 ± 14,42 до 25,34 ± 7,34 мм рт. ст. Умерли 4 пациента, госпитальная летальность составила 5,7%. Средняя продолжительность ИК составила 130,7 ± 55,5 мин, пережатия аорты – 68,4 ± 24,6 мин, средняя температура тела во время перфузии варьировала от 28 до 34 °C. В одном случае причиной смерти стали отек и вклинение ствола головного мозга на фоне выраженной сердечной недостаточности (СН), в остальных 3 случаях прогрессирование сердечно-легочной недостаточности было обусловлено выраженным реперфузионным синдромом. Ни в одном случае не было выявлено неврологических осложнений, характерных при проведении операции в условиях ГЦА. У всех пациентов улучшились показатели газообмена крови с увеличением сатурации с 90,1 ± 1,8 до 96,6 ± 1,7%, а также улучшилось клиническое состояние; у 48 (68%) больных отмечен I ФК по NYHA, у 15 (21%) – II и у 3 (4,2%) – III ФК. При проведении послеоперационной ЭхоКГ отмечено улучшение функции правого желудочка и уменьшение степени недостаточности трикуспидального клапана, а при КТ-исследовании с контрастом – адекватность выполненной операции.
Заключение. Легочная ТЭАЭ, выполняемая в условиях ИК и без ГЦА, может иметь хорошие непосредственные результаты в виде улучшения клинического состояния пациента и показателей гемодинамики малого круга кровообращения. При решении вопроса об использовании этой методики необходимо учитывать объем и расположение тромботических масс.
Литература
- Riedel M., Stanek V., Widimsky J., Perovsky I. Long term follow-up of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory data. Chest. 1982; 81: 151–158.
- Lewczuk J., Pizko P., Jagas J., Porada A., Wójciak S., Sobkowicz B., Wrabec K. Prognostic factors in medically treated patients with chronic pulmonary embolism. Chest. 2001; 119: 818–823.
- Pengo V., Lensing A.W., Prins M.H., Marchiori A., Davidson B.L., Tiozzo F. et al. For the Thromboembolic Pulmonary Hypertension Study Group. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N. Engl. J. Med. 2004; 350: 2257–2264.
- Moser K.M., Auger W.R., Fedullo P.F. Chronic major-vessel thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation. 1990; 81: 1735–1743. DOI: 10.1161/01.cir.81.6.1735
- Mahmud E., Madani M.M., Kim N.H., Poch D., Ang L., Behnamfar O. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: evolving therapeutic approaches for operable and inoperable disease. J. Am. Coll. Cardiol. 2018; 71: 2468–2486. DOI: 10.1177/20458940211007385
- Moser K.M., Daily P.O., Peterson K., Dembitsky W., Vapnek J.M., Shure D. et al. Thromboendarterectomy for chronic, major-vessel thromboembolic pulmonary hypertension. immediate and long-term results in 42 patients. Ann. Intern. Med. 1987; 107: 560–565. DOI: 10.7326/0003-4819-107-4-560
- Pepke-Zaba J., Delcroix M., Lang I., Mayer E., Jansa P., Ambroz D. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH): results from an International Prospective Registry. Circulation. 2011; 124: 1973–1981. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.015008
- Bisoi A.K., Ramakrishnan P., Chauhan S., Sahu M.K., Chandrasekharan N.C. An experience on normothermic beating heart pulmonary thromboendarterectomy. World J. Cardiovasc. Surg. 2019; 9 (1): 1–13. DOI: 10.4236/wjcs.2019.91001
- Delcroix M., Torbicki A., Gopalan D., Sitbon O., Klok F.A., Lang I. et al. ERS Statement on Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension. Eur. Respir. J. 2021; 57: 2002828.
- Humbert M., Kovacs G., Hoeper M.M., Badagliacca R., Berger R.M., Brida M. et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Endorsed by the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) and the European Reference Network on rare respiratory diseases (ERN-LUNG). Eur. Heart J. 2022; 43 (38): 3618–3731. DOI: 10.1093/eurheartj/ ehac237
- Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Валиева З.С., Азизов В.А., Акчурин Р.С., Аншелес А.А. и др. Евразийские рекомендации по диагностике и лечению хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (2020). Евразийский кардиологический журнал. 2021; 1: 6–43. DOI: 10.38109/2225-1685-2021-1-6-43
- Kenneth M., Pat O.D., Kirk P., Moser K.M., Daily P.O., Peterson K. et al. Thromboendarterectomy for chronic, major-vessel thromboembolic pulmonary hypertension: immediate and long-term results in 42 patients. Ann. Intern. Med. 1987; 107: 560–564. DOI: 10.7326/0003-4819-107-4-560
- Madani M.M. Pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: state-of-the-art 2020. Pulm. Circulation. 2021; 11 (2): 1–6. DOI: 10.1177/20458940211007372
- Faccioli E., Verzeletti V., Marra M.P., Boscolo A., Schiavon M., Navalesi P. et al. Pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a systematic review of the most updated literature. J. Clin. Med. 2022; 11: 6976. DOI: 10.3390/jcm11236976
- Kamenskaya O.V., Cherniavsky A.M., Klinkova A.S., Cherniavsky M.A., Meshkov I.O., Lomivorotov V.V. et al. Efficiency of various cerebral protection techniques used during the surgical treatment of chronic pulmonary thromboembolism. J. Extra Corpor. Technol. 2015; 47 (2): 95–102.
- Tian D.H., Wan B., Bannon P.G., Misfeld M., LeMaire S.A., Kazui T. et al. A meta-analysis of deep hypothermic circulatory arrest versus moderate hypothermic circulatory arrest with selective antegrade cerebral perfusion. Ann. Cardiothorac. Surg. 2013; 2 (2): 148–158. DOI: 10.3978/j.issn.2225- 319X.2013.03.13
- Fisk G.C., Wright J.S., Hicks R.G., Anderson R.M., Turner B.B., Baker W.C. et al. The influence of duration of circulatory arrest at 20 degrees C on cerebral changes. Anaesth. Intens. Care. 1976; 4: 126–134.
- Yu L., Gu T., Zhang G., Cheng S., Fang Q., Mao N. The deep hypothermic circulatory arrest causes more kidney malfunctions based on a novel rabbit model. Ann. Saudi Med. 2014; 34 (6): 532–540. DOI: 10.5144/0256-4947.2014.532
- Zhang C., Wang G., Zhou H., Lei G., Yang L., Fang Z. et al. Preoperative platelet count, preoperative hemoglobin concentration and deep hypothermic circulatory arrest duration are risk factors for acute kidney injury after pulmonary endarterectomy: a retrospective cohort study. J. Cardiothorac. Surg. 2019; 14 (1): 220.
- Mazzeffi M., Marotta M., Lin H.M., Fischer G. Duration of deep hypothermia during aortic surgery and the risk of perioperative blood transfusion. Ann. Card. Anaesth. 2012; 15 (4): 266–273.
- Mikus P.M., Dell’Amore A., Pastore S., Galie N. How-to-do-it. Pulmonary endarterectomy: is there an alternative to profound hypothermia with cardiocirculatory arrest? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006; 30: 563–565. DOI: 10.1016/j.ejcts.2006.06.016
- Thomson B., Tsui Steven S.L., Dunning J., Goodwin A., Vuylsteke A., Latimer R. et al. Pulmonary endarterectomy is possible and effective without the use of complete circulatory arrest – the UK experience in over 150 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008; 33: 157–163. DOI: 10.1016/j. ejcts.2007.11.009
- Hagl C., Khaladj N., Peters T., Hoeper M.M., Logemann F., Haverich A., Macchiarini P. Technical advances of pulmonary thromboendarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003; 23: 776–781. DOI: 10.1016/S1010-7940(03)00029-0
- Lafci G., Tasoglu I., Ulas M.M., Yalcinkaya A., Cagli K. Pulmonary endarterectomy: with use of moderate hypothermia and antegrade cerebral perfusion without circulatory arrest. Tex. Heart Inst. J. 2012; 39 (1): 65–67.
- Masuda M., Mogi K., Nakaya M., Pearce Y., Imamaki M., Shimura H. et al. Surgical treatment for chronic pulmonary thromboembolism under cardiopulmonary bypass with selective cerebral perfusion. Surg. Today. 2001; 31 (2): 108–112.
- Kynta R.L., Rawat S., Mandal M., Saikia M.K. Pulmonary thromboendarterectomy without circulatory arrest. Braz. J. Cardiovasc. Surg. 2022; 37 (3): 394–400. DOI: 10.21470/1678-9741-2020-0534
- Galie N., Humbert M., Vachiery J.L., Gibbs S., Lang I., Torbicki A. et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the joint task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur. Heart J. 2016; 37: 67–119.
- Jamieson S.W., Kapelanski D.P., Sakakibara N., Manecke G.R., Thistlethwaite P.A., Kerr K.M. et al. Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1,500 cases. Ann. Thorac. Surg. 2003; 76 (5): 1457–1462; discussion 1462–1464. DOI: 10.1016/s00034975(03)00828-2
- Cannon J.E., Su L., Kiely D.G., Page K., Toshner M., Swietli E. et al. Dynamic risk stratification of patient long‐term outcome after pulmonary endarterectomy: results from the United Kingdom National Cohort. Circulation. 2016; 133: 1761–1771. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.115.019470
- Sakurai Y., Takami Y., Amano K., Higuchi Y., Akita K., Noda M. et al. Predictors of outcomes after surgery for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Ann. Thorac. Surg. 2019; 108 (4): 1154–1161. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2019.03.100
- Jamieson S.W. Historical perspective: surgery for chronic thromboembolic disease. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2006; 18 (3): 218–222. DOI: 10.1053/j.semtcvs.2006.09.007
- Mayer E., Klepetko W. Techniques and outcomes of pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Proceed. Am. Thorac. Society. 2006; 3: 589–593.
- Ergin M.A., Galla J.D., Lansman S.L., Quintana C., Bodian C., Griepp R.B. Hypothermic circulatory arrest in operations on the thoracic aorta. Determinants of Operative Mortality and Neurologic Outcome. J. Surg. 1994; 107: 788–797.
- Ergin M.A., Griepp E.B., Lansman S.L., Galla Ja.D., Levy M., Griepp R.B. et al. Hypothermic Circulatory Arrest and Other Methods of Cerebral Protection during Operations on the Thoracic Aorta. J. Cardiac. Surg. 1994; 9: 525–537. DOI: 10.1111/j.1540-8191.1994.tb00886.x
- Guth S., D’Armini A.M., Delcroix M., Nakayama K., Fadel E., Hoole S.P. et al. Current strategies for managing chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results of the worldwide prospective CTEPH Registry. ERJ Open Res. 2021; 7: 00850–2020. DOI: 10.1183/23120541.00850-2020
- Mayer E., Jenkins D., Lindner J., D’Armini A., Kloek J., Meyns B. et al. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolicpulmonary hypertension: results from an International Prospective Registry. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 141: 702–710. DOI: 10.1016/j. jtcvs.2010.11.024
- Miyahara S., Schröder T.A., Wilkens H., Karliova I., Langer F., Kunihara, T., Schäfers H.-J. Long-term outcomes after pulmonary endarterectomy in 499 patients over a 20-year period. Ann. Thorac. Surg. 2021; 111: 1585–1592.
- Sihag S., Le B., Rodriguez-Lopez J.M., Villavicencio M.A. Vlahakes G.J. et al. Quantifying the learning curve for pulmonary thromboendarterectomy. J. Cardiothorac. Surg. 2017; 12: 121.
- Hsieh W.C., Jansa P., Huang W.C., Nižnanský M., Omara M., Lindner J. Residual pulmonary hypertension after pulmonary endarterectomy: a meta‐analysis. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018; 156: 1275–1287. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2018.04.110
- Korsholm K., Andersen A., Mellemkjær S., Nielsen D.V., Klaaborg K.E., Ilkjær L.B., Nielsen-Kudsk J.E. Results from more than 20years of surgical pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension in Denmark. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2017; 52: 704–709.
- Quadery S.R., Swift A.J., Billings C.G., Thompson A.A.R., Elliot C.A., Hurdman J. et al. The Impact of patient choice on survival in chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Eur. Respir. J. 2018; 52: 1800589.
- Hartz R.S., Byrne J.G., Levitsky S., Park J., Rich S. Predictors of mortality in pulmonary thromboendarterectomy. Ann. Thorac. Surg. 1996; 62: 1255–1260.
- Freed D.H., Thomson B.M., Berman M., Tsui S.S.L., Dunning J., Sheares K.K. et al. Survival after pulmonary thromboendarterectomy: effect of residual pulmonary hypertension. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 141: 383–387.
- Madani M.M., Auger W.R., Pretorius V., Sakakibara N., Kerr K.M. et al. Pulmonary endarterectomy: recent changes in a single institution’s experience of more than 2700 patients. Ann. Thorac. Surg. 2012; 94: 97–103, discussion 103.
- Saouti N., de Man F., Westerhof N., Boonstra A., Twisk J., Postmus P.E., Vonk Noordegraaf A. Predictors of mortality in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Respir. Med. 2009; 103: 1013–1019.
- Kallonen J., Korsholm K., Bredin F., Corbascio M., Andersen M.J., Ilkjær L.B. et al. Association of residual pulmonary hypertension with survival after pulmonary endarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Pulm. Circ. 2022; 12: e12093. DOI: 10.1002/pul2.12093
- Thistlethwaite P.A., Mo M., Madani M.M., Deutsch R., Blanchard D., Kapelanski D.P., Jamieson S.W. Operative calssification of thromboembolic disease determines outcome after pulmonary endarterectomy. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 124: 1203–1211.
Об авторах
- Горбачевский Сергей Валерьевич, д-р мед. наук, профессор, гл. науч. сотр.; ORCID
- Аверина Татьяна Борисовна, канд. мед. наук, заведующий лабораторией искусственного кровообращения, врач анестезиолог-реаниматолог; ORCID
- Рахмонов Комолиддин Хайдарович, канд. мед. наук, врач сердечно-сосудистый хирург; ORCID
- Хальвани Мария Юрьевна, врач сердечно-сосудистый хирург; ORCID
- Айбазов Руслан Анварович, мл. науч. сотр.; ORCID
- Андреева Елена Александровна, канд. мед. наук, врач анестезиолог-реаниматолог; ORCID
- Сабитов Амирулло Амануллаевич, врач сердечно-сосудистый хирург; ORCID
