Аннотация
подъемом сегмента ST в условиях первичных и регионального сосудистых центров в ближайшем и отдаленном периодах.
Материал и методы. Ретроспективно проанализированы ближайшие и отдаленные результаты лечения 278 больных с острым
инфарктом миокарда и подъемом сегмента ST, которым проводилась тромболитическая терапия с последующим
эндоваскулярным вмешательством. Средний возраст пациентов составил 65,1 ± 7,8 года. Медиана времени от момента появления
болевого синдрома до начала тромболитической терапии составила 4,5 ч. Медиана времени от момента появления болевого
синдрома до коронарографии составила 36 ч. Всем пациентам выполнено стентирование коронарных артерий. Результаты в
госпитальном периоде оценивались по техническому успеху восстановления антеградного кровотока по инфарктзависимой
артерии и устранения гемодинамически значимого стеноза посредством имплантации стента, частоте больших кровотечений по
классификации TIMI, комбинированному показателю больших неблагоприятных кардиальных событий (смерть, повторный
ИМ, повторная реваскуляризация). В отдаленном послеоперационном периоде, который в среднем составил 14,2 ± 7,4 мес,
результаты оценивались по комбинированному показателю больших неблагоприятных кардиальных событий, включающему
смерть, повторный инфаркт миокарда, повторную реваскуляризацию целевого сосуда.
Результаты. Ангиографический успех достигнут в 98,9 % случаев. Кровоток степени TIMI-3 восстановлен у 94,2 % пациентов.
Частота больших кровотечений составила 1,1 %, госпитальная летальность – 3,2 %. Тромбозов стентов, повторных инфарктов у
больных не зафиксировано. Частота больших неблагоприятных кардиальных событий в госпитальном периоде составила 3,2 %. В
отдаленном послеоперационном периоде комбинированный показатель больших неблагоприятных кардиальных событий
составил 14,7 %. Предикторами больших неблагоприятных кардиальных событий в отдаленном периоде являлись: проведение
тромболитической терапии спустя 2 ч от момента болевого синдрома (ОШ: 1,90; 95 % ДИ: 1,21–2,98; р=0,042), неэффективный
тромболизис (ОШ: 1,28; 95 % ДИ: 1,04–1,96; р=0,048), кардиогенный шок (ОШ: 3,86; 95 % ДИ: 3,58–4,30; р=0,01), фракция
выброса менее 40 % при госпитализации (ОШ: 2,34; 95 % ДИ: 2,04–2,86; р=0,024).
Заключение. Фармакоинвазивная стратегия эффективна в условиях, когда проведение первичного ЧКВ сопряжено с
неприемлемыми временными задержками. Данная стратегия позволяет обеспечить более оптимальную, чем тромболизис,
реперфузию в условиях первичных сосудистых отделений и увеличить терапевтическое «окно». Всем пациентам с проведенным
тромболизисом показано выполнение коронарографии в максимально короткие сроки. Уменьшение интервала времени
«боль–игла» позволит улучшить отдаленные результаты фармакоинвазивной стратегии. Необходима оптимизация работы
службы, нацеленная на проведение первичного ЧКВ максимально возможному числу пациентов.
Литература
Литература/References
1. Boersma E., Mercado N., Poldermans D. et al. Acute myocardial infarction. Lancet. 2003; 361:847–58.
2. Ribichini F., Ferrero V., Wijns W. Reperfusion treatment of ST-elevation acute myocardial infarction. Prog. Cardiovasc. Dis. 2004;
47: 131–57.
3. Kleinschmidt K., Brady W.J. Acute coronary syndromes: an evidence based review and outcome-optimizing guidelines for patients
with and without procedural coronary intervention (PCI). Part III. Fibrinolytic therapy, procedural coronary intervention, multimodal
approaches, and medical prophylaxis with low molecular weight heparins / Hospital Medicine Consensus Reports. Atlanta,
GA: American Health Consultants; 2001.
4. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. Comparison of primary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial
infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003; 361: 13–20.
5. Steg P.G., James S.K., Atar D. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment
elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2012; 33: 2569–619.
6. McNamara R.L., Herrin J., Bradley E.H. et al. Hospital improvement in time to reperfusion in patients with acute myocardial infarction,
1999 to 2002. J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 45–51.
7. Nallamothu B.K., Bates E.R., Herrin J. et al. Times to treatment in transfer patients undergoing primary percutaneous coronary intervention
in the United States: National Registry of Myocardial Infarction (NRMI)-3/4 analysis. Circulation. 2005; 111: 761–7.
8. Fath-Ordoubadi F., Huehns T.Y., Al-Mohammad A., Beatt K.J. Significance of the thrombolysis in myocardial infarction scoring system
in assessing infarct-related artery reperfusion and mortality rates after acute myocardial infarction. Am. Heart J. 1997; 134:
62–8.
9. Berger P.B., Ellis S.G., Holmes D.R., Jr. et al. Relationship between delay in performing direct coronary angioplasty and early clinical
outcome in patients with acute myocardial infarction: results from the Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries in
Acute Coronary Syndromes (GUSTO-IIb) trial. Circulation. 1999; 100: 14–20.
10. Brodie B.R., Hansen C., Stuckey T.D. et al. Door-to-balloon time with primary percutaneous coronary intervention for acute
myocardial infarction impacts late cardiac mortality in high-risk patients and patients presenting early after the onset of symptoms.
J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 289–95.
11. Cannon C.P., Gibson C.M., Lambrew C.T. et al. Relationship of symptom-onset-to-balloon time and door-to-balloon time with mortality
in patients undergoing angioplasty for acute myocardial infarction. JAMA. 2000; 283: 2941–7.
12. De Luca G., van’t Hof A.W., de Boer M.J. et al. Time-to-treatment significantly affects the extent of ST-segment resolution and
myocardial blush in patients with acute myocardial infarction treated by primary angioplasty. Eur. Heart J. 2004; 25; 1009–13.
13. Shavelle D.M., Rasouli M.L., Frederick P. et al. Outcome in patients transferred for percutaneous coronary intervention (a National
Registry of Myocardial Infarction 2/3/4 analysis). Am. J. Cardiol. 2005; 96: 1227–32.
14. Boersma E., Maas A.C., Deckers J.W., Simoons M.L. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the
golden hour. Lancet. 1996; 348: 771–5.
15. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction:
collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients.
Lancet. 1994; 343: 311–22.
16. GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N.
Engl. J. Med. 1993; 329: 673–82.
17. Antman E.M., Anbe D.T., Armstrong P.W. et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial
infarction – executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial
Infarction). Circulation. 2004; 110: 588–636.
18. Steg P.G., Bonnefoy E., Chabaud S. et al. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty:
data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation. 2003; 108: 2851–6.
19. Widimsky P., Budesinsky T., Vorac D. et al. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute
myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial – PRAGUE-2. Eur. Heart J. 2003; 24: 94–104.
20. Pollack C.V., Cohen M. Outcome-effective management of acute coronary syndromes: guidelines, protocols, and recommendations
for emergency medicine practice. CEVAT Panel Reports. Atlanta, GA: American Health Consultants; 2002.
21. Nallamothu B.K., Bates E.R. Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing
(almost) everything? Am. J. Cardiol. 2003; 92: 824–6.
22. Brodie B.R., Stuckey T.D., Hansen C., Muncy D. Benefit of coronary reperfusion before intervention on outcomes after primary
angioplasty for acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 2000; 85: 13–8.
23. De Luca G., Ernst N., Zijlstra F. et al. Preprocedural TIMI flow and mortality in patients with acute myocardial infarction treated
by primary angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol. 2004; 43: 1363–7.
24. Stone G.W., Cox D., Garcia E. et al. Normal flow (TIMI-3) before mechanical reperfusion therapy is an independent determinant
of survival in acute myocardial infarction: analysis from the Primary Angioplasty in Myocardial Infarction trials. Circulation. 2001;
104: 636–41.
25. Cantor W.J., Fitchett D., Borgundvaag B. et al. TRANSFER-AMI Trial Investigators. Routine early angioplasty after fibrinolysis for
acute myocardial infarction. N. Engl. J. Med. 2009; 360: 2705–18.
26. Di Mario C., Dudek D., Piscione F. et al. CARESS-in-AMI (Combined Abciximab RE-teplase Stent Study in Acute Myocardial
Infarction) Investigators. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined
Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre
trial. Lancet. 2008; 371: 559–68.
27. Bøhmer E., Hoffmann P., Abdelnoor M. et al. Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after
thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances. Results of the NORDISTEMI (NORwegian
study on DIstrict treatment of ST-Elevation Myocardial Infarction). J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54: 102–10.
28. Danchin N., Coste P., Ferriéres J. et al. Comparison of thrombolysis followed by broad use of percutaneous coronary intervention
with primary percutaneous coronary intervention for ST-segment–elevation acute myocardial infarction. Data From the French
Registry on Acute ST-Elevation Myocardial Infarction (FAST-MI). Circulation. 2008; 118: 268–76.
29. Armstrong P.W. WEST Steering Committee. A comparison of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs.
primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial
infarction Therapy) study. Eur. Heart J. 2006; 27: 1530–8.
Об авторах
Хрипун Алексей Валерьевич, к. м. н., директор Областного сосудистого центра ГБУ РО «РОКБ»
