Аннотация
Введение.
Значительное число пациентов, в первую очередь после кардиохирургических и нейро
ангиохирургических операций, по тем или иным причинам нуждаются в продленной искусствен
ной вентиляции легких (ИВЛ), а следовательно, в седации для адаптации к проводимой респира
торной поддержке. В то же время подходы к седации существенно разнятся и во многом опреде
ляются сложившимися традициями в клиниках, условиями их финансирования и, как правило,
без использования объективизированных шкал или инструментальных методов оценки. Цель ис
следования - сравнение клинико-фармакоэкономической эффективности и комфортности рабо
ты медицинского персонала при различных вариантах седации у пациентов в условиях респира
торной поддержки.
Материал и методы.
Представлены результаты рандомизированного проспективного исследования
78 последовательно поступавших пациентов, находившихся в условиях респираторной поддержки
после кардиохирургических (n=36) и интракраниальных (n=42) вмешательств. Для седации ис
пользовались пропофол, дексмедетомидин и севофлюран. Дозу подбирали методом клинического
титрования эффекта. Объективными критериями оценки являлись гемодинамическая стабиль
ность (оценивалась по потребности в вазоактивных препаратах и/или необходимости коррекции их
дозировки), потребность в миорелаксантах, длительность отлучения от ИВЛ, частота постседаци-
онных когнитивных расстройств, уровень седации по шкале RASS и биспектральный индекс (BIS).
Субъективными критериями выбраны комфортность работы медицинского персонала (в баллах),
темп достижения неврологической паузы («стоп-седации»), темп возвращения к исходному уров
ню седации, коэффициент «затратность/эффективность».
Результаты.
При всех вариантах достигалась средняя глубина седации (от -3,1 до -3,9 балла по шка
ле RASS) или умеренная гипнотическая стадия (от 47 до 65 у. е. по BIS). При использовании пропо
фола и дексмедетомидина у кардиохирургических пациентов потребность в спазмолитиках и вазо
прессорах была достоверно выше, чем при ингаляционной седации (p=0,011). В группе нейрохи
рургических пациентов с этих позиций отмечены преимущества дексмедетомидина. В обеих
группах применение пропофола характеризовалось более высокой частотой постседативных ког
нитивных расстройств (37,5-55,6 против 20-25%). Дексмедетомидин и севофлюран обеспечивали
более быстрое отлучение от механической вентиляции (3,5—6,9 против 16,3-19,5 ч при использова
нии пропофола). При оценке медицинским персоналом комфортности работы более высокие бал
лы получили внутривенные препараты (p=0,02 по сравнению с севофлюраном). С экономической
позиции седацию в течение 24 ч рациональнее проводить пропофолом. Однако при более длитель
ном использовании эти преимущества теряются в связи с повышением толерантности. Аналогич
ные результаты отмечены при седации севофлюраном из-за необходимости посуточной замены ин
галяционной системы.
Заключение.
Необходимо дифференцировать выбор препаратов в зависимости от цели и длитель
ности седации с учетом оценки эффективности и дозировок с использованием методов объективи
зации. Целесообразной представляется периодическая смена препарата для седации, что, возмож
но, позволит повысить ее эффективность, управляемость и снизить ее стоимость.
Литература
1.
Магилевец В.М.
Общая анестезия с регуляцией
по обратной связи во время операций с искус
ственным кровообращением: Дис. ... д-ра мед.
наук. М.; 2006.
2.
Truijen J., Bundgaard-Nielsen M., van Lieshout J.J.
A definition of normovolemia and consequences for
cardiovascular control during orthostatic and envi
ronmental stress.
Eur. J. Appl. Physiol.
2010; 109
(2): 141-51.
3.
Bauer A., Kofler S., Thiel M., Eifert S., Christ F.
Monitoring of the sublingual microcirculation in
cardiac surgery using orthogonal polarization spec
tral imaging: preliminary results.
Anesthesiology.
2007; 107: 939-45.
4.
Tatoulis J., Rice S., Davis P., Goldblatt J.C., Maras
co S.
Patterns of postoperative systemic vascular
resistance in a randomized trial of conventional on-
pump versus off-pump coronary artery bypass graft
surgery.
Ann. Thorac. Surg.
2006; 82: 1436—45.
5.
Girard T.D., Shintani A.K., Jackson J.C., Gor
don S.M., Pun B.T., Henderson M.S.
et al. Risk fac
tors for posttraumatic stress disorder symptoms fol
lowing critical illness requiring mechanical ventila
tion: a prospective cohort study.
Crit. Care.
2007; 11:
R28.
6.
Peterson J.F., Pun B.T., Dittus R.S., Thomason J.W.,
Jackson J.C., Shintani A.K.
et al. Delirium and its
motoric subtypes: a study of 614 critically ill
patients.
J. Am. Geriatr. Soc.
2006; 54: 479—84.
7.
Ely E.W., Truman B., Shintani A., Thomason J.W.W.,
Wheeler A.P., Gordon S.
et al. Monitoring sedation
status over time in ICU patients: reliability and
validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale
(RASS). JAMA. 2003; 289: 2983—91.
8.
Авксентьева М.В.
Экономическая оценка эф
фективности лекарственной терапии (фарма
коэкономический анализ). М.: Ньюдиамед;
2000.
9.
Pratik P.P., Brenda T.P., Daniel L.H., Mervin M.,
Timothy D.G., Russel
R.M.et al. Effect of sedation
with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain
dysfunction in mechanically ventilated patients.
The MENDS Randomized Controlled Trial.
JAMA.
2007; 298 (22): 2644—53.
10.
RikerR.R., Fraser G.L.
Altering intensive care seda
tion paradigms to improve patient outcomes.
Crit.
Care Clin.
2009; 25: 527—38.
11.
Anifantaki S., Prinianakis G., Vitsaksaki E., Katsou-
li V., Mari S., Symianakis A.
et al. Daily interruption
of sedative infusions in an adult medical-surgical
intensive care unit: Randomized controlled trial.
J. Adv. Nurs.
2009; 65: 1054—60.
12.
ElliottR., McKinley S., Aitken L.M., Hendrikz J.
The
effect of an algorithm-based sedation guideline on
the duration of mechanical ventilation in an
Australian intensive care unit.
Intens. Care Med.
2006; 32:1506—14.
13.
Mehta S., Burry L., Martinez-Motta J.C., Stewart T.E.,
Hallet D., McDonald E.
et al. Canadian Critical
Care Trials Group: A randomized trial of daily awakening in critically ill patients managed with a
sedation protocol: A pilot trial.
Crit. Care Med.
2008; 36: 2092-9.
14.
O’Connor M., Bucknall T., Manias E.
International
variations in outcomes from sedation protocol
research: Where are we at and where do we go from
here?
Intens. Crit. Care Nurs.
2010; 26: 189-95.
15.
Carrer S., BocchiA., Candini M.
Short term analge
sia based sedation in the Intensive Care Unit:
Morphine vs remifentanil + morphine.
Minerva
Anestesiol.
2007; 73: 327-32.
16.
Shehabi Y., Grant P., Wolfenden H., Hammond N.,
Bass F., Campbell M.
et al. Prevalence of delirium
with dexmedetomidine compared with morphine
based therapy after cardiac surgery: A randomized
controlled trial (DEXmedetomidine COmpared
to Morphine—
d
E
x
COM
Study).
Anesthesiology.
2009; 111: 1075-84.
17.
Strom T., Martinussen T., Toft P.
A protocol of no
sedation for critically ill patients receiving mecha
nical ventilation: A randomised trial.
Lancet.
2010;
375: 475-80.
18.
Dennis C.M., Lee R., Woodard E.K.
Benefits of quiet
time for neuro-intensive care patients.
J. Neurosci.
Nurs.
2010; 42: 217-24.
19.
Shaneyfelt T.M., Centor R.M.
Reassessment of cli
nical practice guidelines: Go gently into that good
night.
JAMA.
2009; 301: 868-9.
20.
Vasilevskis E.E., Ely E.W., Speroff T., Pun B.T.,
Boehm L., Dittus R.S.
Reducing iatrogenic risks:
ICU-acquired delirium and weakness-Crossing the
quality chasm.
Chest.
2010; 138: 1224-33.
21.
Arabi Y., HaddadS., Hawes R., Moore T., Pillay M.,
Naidu B.
et al. Changing sedation practices in the
intensive care unit-Protocol implementation, mul
tifaceted multidisciplinary approach and teamwork.
Middle East J. Anesthesiol.
2007; 19: 429-47.
22.
Arias-Rivera S., Sanchez-Sanchez M., Santos-
Dtaz R., Gallardo-Murillo J., Sanches-Izquierdo R.,
Frutos-Vivar F.
et al. Effect of a nursing-imple
mented sedation protocol on weaning outcome.
Crit. Care Med.
2008; 36: 2054-60.
23.
DuBose J.J., Inaba K., Shiflett A., Trankiem C.,
Teixeira P.G., Salim A.
et al. Measurable outcomes
of quality improvement in the trauma intensive care
unit: The impact of a daily quality rounding check
list.
J. Trauma.
2008; 64: 22-7.
24.
Marshall J., Finn C.A., Theodore A.C.
Impact of a
clinical pharmacist-enforced intensive care unit
sedation protocol on duration of mechanical venti
lation and hospital stay.
Crit. Care Med.
2008; 36:
427-33.
Об авторах
Плотников Георгий Павлович, доктор мед. наук, вед. научн. сотр.;
Григорьев Евгений Валерьевич, доктор мед. наук, профессор, зам. директора по науке;
Шукевич Дмитрий Леонидович, доктор мед. наук, профессор, заведующий лабораторией,
Васильев Сергей Викторович, заведующий отделением
