Аннотация
В НЦССХ им. А.Н. Бакулева накоплен большой опыт выполнения операций трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР). Так, ТМЛР в виде изолированной процедуры и в сочетании с аортокоронарным шунтированием (АКШ) насчитывают более 1160 операций, а с 2010 г. про-
ведено 20 операций ТМЛР в комбинации с интрамиокардиальным введением аутологичных стволовых клеток костного мозга (АСККМ), а также 72 – в сочетании с интрамиокардиальным
введением АСККМ в дополнение к АКШ.
Цель – оценка непосредственных результатов операций ТМЛР с использованием СО2-лазера в сочетании с интрамиокардиальным введением АСККМ в виде изолированной процедуры у пациентов с конечной стадией поражения коронарных артерий.
Материал и методы. В проспективное пилотное исследование были включены 20 больных ИБС в
возрасте 55,4±8,6 года: 90% – мужчины. В 100% случаев пациенты относились к III функциональному классу (ФК) стенокардии напряжения и III ФК ХСН по NYHA. Артериальная гипертония на-
блюдалась у 90% пациентов, перенесенный инфаркт миокарда был у 60%, периферический атеросклероз – у 60%, курение – у 70%, SYNTAX Score составил 45,7±12,4. По данным ЭхоКГ фракция
выброса левого желудочка (ЛЖ) составила 64,5% (60; 67,5), размеры и объемы полостей сердца были
в норме. Операция выполнялась доступом из левосторонней переднебоковой торакотомии. После
ревизии эпикардиальной поверхности левого желудочка и сопоставления результатов с данными
сцинтиграфии сердца выполнялась операция перфорации миокарда с помощью СО2-лазерной установки «Кардиолазер» (ГНПП «Исток-лазер», г. Фрязино, Московская область). Вокруг зоны лазерных перфораций вводился концентрат АСККМ объемом 200 мкл на инъекцию.
Результаты. Продолжительность операции составила в среднем 1,9±0,69 ч, количество перфораций – 24±5 шт. Чаще всего выполнялись перфорации боковой и передней стенок (95 и 85% соответственно), реже – верхушки и задней стенки (60 и 45%) ЛЖ. Длительность операции не была связана с количеством перфораций (корреляция Спирмена r=–0,09). В раннем послеоперационном
периоде отмечалось статистически незначимое уменьшение размеров и объемов полостей сердца.
Фракция выброса левого желудочка снизилась существенно. В раннем послеоперационном периоде наблюдались нелетальные осложнения у 3 (15%) пациентов: у двух дыхательная недостаточность,
у одного – сердечная недостаточность. Значимой корреляции развития любого из перечисленных
осложнений с исходными клиническими или интраоперационными параметрами не выявлено. Летальность отсутствовала. Средний койко-день в ОРИТ составил 1 (1;1), койко-день после операции
до выписки из стационара – 6,7±0,7.
Заключение. Операция изолированной ТМЛР с использованием СО2-лазера в сочетании с интрамиокардиальным введением АСККМ является безопасным вмешательством: частота осложнений
невысокая. Летальность отсутствовала. Данная процедура может быть показана больным, которым
невозможно применить ни один из методов прямой реваскуляризации миокарда. При отборе пациентов на операцию необходимо учитывать факторы, которые связаны с повышенным риском
осложнений.
Литература
- Reyes G., Allen K.B., Alvarez P., Alegre A., Aguado B., Olivera M. et al. Mid term results after bone marrow laser revascularization for treating refractory angina. BMC Cardiovasc. Disord. 2010; 10: 42. DOI: 10.1186/1471-2261-10-42.
- Konstanty-Kalandyk J., Pia,tek J., Miszalski-Jamka T., Rudziński P., Walter Z., Bartuś K. et al. The combined use of transmyocardial laser revascularisation and intramyocardial injection of bonemarrow derived stem cells in patients with end-stage coronary artery disease: one year follow-up. Kardiol. Pol. 2013; 71 (5): 485–92. DOI: 10.5603/ KP.2013.0095.
- Mocanu V., Buth K.J., Kelly R., Légaré J.F. Incomplete revascularization after coronary artery bypass graft operations is independently associated with worse long-term survival. Ann. Thorac. Surg. 2014; 98 (2): 549–55. DOI:10.1016/j.athoracsur.2014.02.090. 50 Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 17, № 6, 2016 Оригинальные статьи 51Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 17, № 6, 2016 Оригинальные статьи
- Osswald B.R., Blackstone E.H., Tochtermann U., Schweiger P., Thomas G., Vahl C.F., Hagl S. Does the completeness of revascularization affect early survival after coronary artery bypass grafting in elderly patients? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001; 20 (1): 120–5. DOI: 10.1016/S1010-7940(01)00743-6.
- Kindzelski B.A., Zhou Y., Horvath K.A. Transmyocardial revascularization devices: technology update. Med. Devices (Auckl.). 2014; 8: 11–9. DOI: 10.2147/MDER.S51591.
- Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., Хелимский А.А. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда в лечении ИБС. В кн.: Основные проблемы хирургического лечения ишемической болезни сердца. Совместная научная сессия НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и Воронежской областной клинической больницы. М.; 1999: 14.
- Бокерия Л.А. Трансмиокардиальная и эндомиокардиальная лазерная реваскуляризация – новый метод хирургического лечения ишемической болезни сердца. Анналы хирургии. 1997; 6: 17–22.
- Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Васильцов В.В., Зеленов Е.В., Егоров Э.Н., Панченко В.Я. и др. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация: интеллектуальные лазерные СО2 -системы, предоперационная диагностика и клинические результаты. В кн.: XV Международная юбилейная научно-техническая конференция «Лазеры в науке, технике, медицине». Под ред. В.А. Петрова. М.; 2004: 28.
- Бокерия Л.А., Беришвили И.И. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с рекомбинантным BFGF у больных ИБС. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2004; 5 (11): 80.
- Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Игнатьева Ю.В., Вахромеева М.Н. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с аортокоронарным шунтированием в лечении больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий. Новости науки и техники. Серия: Медицина. Сердечно-сосудистая хирургия. 2015; 3: 3–9.
- Бокерия Л.А., Донаканян С.А. Возможности применения стволовых клеток в лечении ишемической болезни сердца. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2014; 15 (6): 29–39.
- Бокерия Л.А., Донаканян С.А. Современные подходы к хирургическому лечению многососудистого поражения коронарного русла. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2013; 14 (6): 20–9.
- Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Сигаев И.Ю., Алшибая М.М., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Мерзляков В.Ю. Современные тенденции развития коронарной хирургии в НЦССХ им. А.Н. Бакулева. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2016; 17 (3): 67–75.
- Dallan L.A., Gowdak L.H., Lisboa L.A., Schettert I., Krieger J.E., Cesar L.A. et al. Terapia cellular associada á revascularizac~ao transmiocárdica laser como proposta no tratamento da angina refratária. Rev. Bras. Cir. Cardiovasc. 2008; 23 (1): 46–52.
- Gowdak L.H., Schettert I.T., Rochitte C.E., Rienzo M., Lisboa L.A., Dallan L.A. et al. Transmyocardial laser revascularization plus cell therapy for refractory angina. Int. J. Cardiol. 2008; 127 (2): 295–7. DOI: 10.1016/j.ijcard.2007.05.048.
- Horvath K.A., Mannting F., Cummings N., Shernan S.K., Cohn L.H. Transmyocardial laser revascularization: operative techniques and clinical results at two years. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996; 111: 1047–53. DOI: 10.1016/S0022-5223 (96)70381-1.
- Frazier O.H., Cooley D.A., Kadipasaoglu K.A., Pehlivanoglu S., Lindenmeir M., Barasch E. et al. Myocardial revascularization with laser. Preliminary findings. Circulation 1995; 92 (9, suppl): II58–65.
- Lutter G., Saurbier B., Nitzsche E., Kletzin F., Martin J., Schlensak C. et al. Transmyocardial laser revascularization (TMLR) in patients with unstable angina and low ejection fraction. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998; 13 (1): 21–6. DOI: 10.1016/S1010- 7940(97)00298-4.
- Hughes G.C., Landolfo K.P., Lowe J.E., Coleman R.B., Donovan C.L. Perioperative morbidity and mortality after transmyocardial laser revascularization: incidence and risk factors for adverse events. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33 (4): 1021–6. DOI: 10.1016/S0735-1097(98)00676-7.
- Tjomsland O., Aaberge L., Almdahl S.M., Dragsund M., Moelstad P., Saatvedt K., Nordstrand K. Perioperative cardiac function and predictors for adverse events after transmyocardial laser treatment. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69 (4): 1098–103. DOI: 10.1016/S0003-4975(99)01573-8.
- Burkhoff D., Wesley M.N., Resar J.R., Lansing A.M. Factors correlating with risk of mortality after transmyocardial revascularization. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 34 (1): 55–61. DOI: 10.1016/S0735-1097(99) 00162-X.
- Reyes G., Allen K.B., Aguado B., Duarte J. Bone marrow laser revascularisation for treating refractory angina due to diffuse coronary heart disease. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009; 36 (1): 192–4. DOI: 10.1016/j.ejcts.2009.03.022.
- Van Ramshorst J., Bax J.J., Beeres S.L., DibbetsSchneider P., Roes S.D., Stokkel M.P. et al. Intramyocardial bone marrow cell injection for chronic myocardial ischemia a randomized controlled trial. JAMA. 2009; 301 (19): 1997–2004. DOI: 10.1001/jama.2009.685.
- Assmus B., Leistner D.M., Schächinger V., Erbs S., Elsässer A., Haberbosch W. et al. REPAIR-AMI Study Group. Long-term clinical outcome after intracoronary application of bone marrow-derived mononuclear cells for acute myocardial infarction: migratory capacity of administered cells determines event-free survival. Eur. Heart J. 2014; 35 (19): 1275–83. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu062.
Об авторах
- Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой
хирургии им. А.Н. Бакулева»;
- Бокерия Ольга Леонидовна, доктор мед. наук, профессор, чл.-корр. РАН, гл. науч. сотр., зам. зав. отделения;
- Петросян Андрей Давидович, сердечно-сосудистый хирург;
- Шварц Владимир Александрович, канд. мед. наук, мл. науч. сотр.;
- Донаканян Сергей Агванович, канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург;
- Биниашвили Михаил Борисович, канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург
