Аннотация
Эффект от консервативной терапии при ишемической болезни сердца (ИБС) остается во многих
случаях недостаточным. Реваскуляризация миокарда в настоящее время является эффективным
и общепризнанным методом лечения. Однако растет число пациентов с ИБС, нуждающихся в реваскуляризации миокарда, которые относятся к группе высокого хирургического риска периоперационных осложнений. Это обусловлено, в частности, увеличением средней продолжительности
жизни в мире и, как следствие, числа пациентов пожилого и старческого возраста, у которых истощение функциональных резервов происходит быстрее по сравнению с молодыми. Также растет
число пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: мультифокальным атеросклерозом, хроническими болезнями почек, хроническими обструктивными заболеваниями легких, сахарным диабетом, острым коронарным синдромом и др.
«Золотым» стандартом считается коронарное шунтирование в условиях искусственного кровооб-
ращения (ИК) и кардиоплегической остановки сердца. Изобретение и внедрение в клиническую
практику искусственного кровообращения является революционным достижением прошлого века, давшим основы для дальнейшего прогрессивного развития кардиохирургии. Во всем мире в ус-
ловиях ИК выполняется примерно 80% подобных операций. По результатам коронарного шунтирования среди пациентов с низким и средним риском периоперационных осложнений не отмечено абсолютных преимуществ того или другого метода.
При анализе эффективности операций малоинвазивной реваскуляризации миокарда (МИРМ)
в сопоставлении с традиционным аортокоронарным шунтированием с ИК у пациентов с высоким
риском мнения авторов расходятся.
Ограничения, накладываемые МИРМ, в частности гемодинамическая нестабильность, вызывают
опасения по поводу качества анастомоза, возможности выполнить полноценную реваскуляризацию и вероятности конверсии на ИК и формируют разногласия в хирургическом сообществе.
Литература
- Bucerius J., Gummert J.F., Borger M.A. et al. Stroke aftercardiac surgery: a risk factor analysis of 16,184 consecu-tive adult patients. Ann. Thorac. Surg.2003; 75: 472–8.
- Diegeler A., Borgermann J., Kappert U. et al. Off-pumpversus on-pump coronary artery bypass grafting in elder-ly patients. N. Engl. J. Med.2013; 368: 1189–98.
- Elmistekawy E., Chan V., Bourke M.E. et al. Off-pumpcoronary artery bypass grafting does not preserve renalfunction better than on-pump coronary artery bypassgrafting: results of a case-matched study. J. Thorac.Cardiovasc. Surg.2012; 143 (1): 85–92.
- Hlavicka J., Straka Z., Jelinek S. et al. Off-pump versuson-pump coronary artery bypass grafting surgery inhigh-risk patients: PRAGUE-6 trial at 30 days and1 year. Biomed Pap. Med. Fac. Univ. Palacky OlomoucCzech. Repub.2016; 160: 263–70.
- Lamy A., Devereaux P.J., Prabhakaran D. et al. Effectsof off-pump and on-pump coronary artery bypass graft-ing at 1 year. N. Engl. J. Med.2013; 368 (13): 1179–88.
- Lamy A., Devereaux P.J., Prabhakaran D. et al. Five-yearoutcomes after off-pump or on-pump coronary arterybypass grafting. N. Eng. J. Med.2016; 375 (24): 2359–68.
- Kuss O., Borgermann J. Do higher-risk patients benefitfrom off-pump coronary artery bypass grafting?Evidence from an ecologic analysis of randomized trials.J. Thorac. Cardiovasc. Surg.2011; 142 (3): e117–22.
- Ascione R., Lloyd C.T., Underwood M.J. et al.Inflammatory response after coronary revascularizationwith or without cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac.Surg.2000; 69: 1198–204.
- Cremer J., Martin M., Redl H. et al. Systemic inflam-matory response syndrome after cardiac operations.Ann. Thorac. Surg.1996; 61 (6): 1714–20.
- Hessel E.A., Edmunds L.H. Extracorporeal circulation:Perfusion systems. In: Cohn L.H., Edmunds L.H.(eds.). Cardiac surgery in the adult. 3rd ed. NY:McGraw-Hill; 2008: 317–38.
- Panesar S., Athanasiou T., Nair S. et al. Early outcomesin the elderly: a meta-analysis of 4921 patients under-going coronary artery bypass grafting–comparisonbetween off-pump and on-pump techniques. Heart.2006; 92 (12): 1808–16.
- Thakar C.V., Arrigain S., Worley S., Yared J.P., Paga-nin E.P. A clinical score to predict acute renal failure aftercardiac surgery. Am. J. Soc. Nephrol. 2005; 16: 162–8.
- O'Connor G.T., Plume S.K., Olmstead E.M. et al.Multivariate prediction of in-hospital mortality associ-ated with coronary artery bypass graft surgery. NorthernNew England Cardiovascular Disease Study Group.Circulation.1992; 85: 2110–8.
- Bernstein A.D., Parsonnet V. Bedside estimation of riskas an aid for decision-making in cardiac surgery. Ann.Thorac. Surg.2000; 69: 823–8.
- Bojar R.M. Manual of perioperative care in adult car-diac surgery. Wiley-Blackwell; 2011.
- Fernandez-del Castillo C., Harringer W., Warshaw A.L.et al. Risk factors for pancreatic cellular injury after car-diopulmonary bypass. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 382.
- Houlind K., Kjeldsen B.J., Madsen S.N. et al. On-pumpversus off-pump coronary artery bypass surgery in elder-ly patients: results from the Danish on-pump versus off-pump randomization study. DOORS Study Group.Circulation.2012; 125: 2431–9.
- Khan N.E., De Souza A., Mister R. et al. A randomizedcomparison of off-pump and on-pump multivessel coronary artery bypass surgery. N. Engl. J. Med.2004;350 (1): 21–8.
- Shroyer A.L., Hattler B., Wagner T.H. et al. Comparingoff-pump and on-pump clinical outcomes and costs fordiabetic cardiac surgery patients. Ann. Thorac. Surg.2014; 98 (1): 38–44.
- Straka Z., Widimsky P., Jirasek K. et al. Off-pump versuson-pump coronary surgery: final results from a prospec-tive randomized study PRAGUE-4. Ann. Thorac. Surg.2004; 77: 789–93.
- LaPar D.J., Mery C.M., Kozower B.D. et al. The effectof surgeon volume on mortality for off-pump coronaryartery bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.2012;143: 854–63.
- Al-Ruzzeh S., George S., Bustami M. et al. Effect of off-pump coronary artery bypass surgery on clinical, angio-graphic, neurocognitive, and quality of life outcomes:randomised controlled trial. BMJ.2006; 332: 1365.
- Puskas J.D. OPCAB: Is it a better strategy? In:STS/AATS Tech-Con 2009 and STS 45th AnnualMeeting. Moscone West Convention Center, SanFrancisco, California, USA; 2009.
- Robertson M.W., Buth K.J., Stewart K.M. et al.Complete revascularization is compromised in off-pump coronary artery bypass grafting. J. Thorac. Cardio-vasc. Surg.2013; 145 (4): 992–8.
- Moller C.H., Penninga L., Wetterslev J., Stein-bruchel D.A., Gluud C. Clinical outcomes in random-ized trials of off- vs. on-pump coronary artery bypasssurgery: systematic review with meta-analyses and trialsequential analyses. Eur. Heart J.2008; 29: 2601–16.
- Angelini G.D., Culliford L., Smith D.K. et al. Effects ofon- and off-pump coronary artery surgery on graftpatency, survival, and health-related quality of life: long-term follow-up of 2 randomized controlled trials.J. Thorac. Cardiovasc. Surg.2009; 137: 295–303.
- Puskas J.D., Williams W.H., Duke P.G. et al. Off-pumpcoronary artery bypass grafting provides complete revas-cularization with reduced myocardial injury, transfusionrequirements, and length of stay: a prospective random-ized comparison of two hundred unselected patientsundergoing off-pump versus conventional coronaryartery bypass grafting. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.2003;125: 797–808.
- Muneretto C., Bisleri G., Negri A. et al. Off-pump coro-nary artery bypass surgery technique for total arterialmyocardial revascularization: a prospective randomizedstudy. Ann. Thorac. Surg.2003; 76: 778–82.
- Shroyer A.L., Grover F.L., Hattler B. et al. On-pumpversus off-pump coronary artery bypass surgery. N. Engl.J. Med.2009; 361: 1827–37.
- Akira M., Hitoshi O., Tatsuhiko K., Shiro T., Yuta-ka F., Toru K. et al. Benefits of off-pump coronaryartery bypass grafting in high-risk patients. TheCREDO-Kyoto Investigators. Circulation.2012; 126:S151–7.
- Rogers C.A., Pike K., Campbell H. et al. Coronaryartery bypass grafting in high-RISk Patients randomisedto off- or on-pump surgery: a randomised controlledtrial (the CRISP trial). Health Technol. Assess.2014; 18:V–XX: 1–157.
- Nashef S.A., Roques F., Michel P. et al. European sys-tem for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE).EuroSCORE study group. Eur. J. Cardiothorac. Surg.1999; 16: 9–13.
- Roques F. The logistic EuroSCORE. Eur. Heart J.2003;24: 882.
- Lebreton G., Merle S., Inamo J. et al. Limitations in theinter-observer reliability of EuroSCORE: what shouldchange in EuroSCORE II? Eur. J. Cardiothorac. Surg.2011; 40: 1304–8.
- Wendt D., Osswald B.R., Kayser K. et al. Society ofThoracic Surgeons score is superior to the EuroSCOREdetermining mortality in high risk patients undergoingisolated aortic valve replacement. Ann. Thorac. Surg.2009; 88: 468–75.
- Nashef S., Roques F., Sharples L. et al. EuroSCORE II.Eur. J. Cardiothorac. Surg.2012; 41: 734–45.
- Alexander J.H., Smith P.K. Coronary artery bypassgrafting. N. Engl. J. Med.2016; 374 (20): 1954–64.
- Dhurandhar V., Saxena A., Parikh R. et al. Outcomes ofon-pump versus off-pump coronary artery bypass graftsurgery in the high risk (AusSCORE >5). Heart LungCirc.2015; 24: 1216–24.
- Dieberg G., Smart N.A., King N. On- vs. off-pumpcoronary artery bypass grafting: A systematic review andmeta-analysis. Int. J. Cardiol.2016; 223: 201–11.
- Dalén M., Ivert T., Holzmann M.J., Sartipy U.Coronary artery bypass grafting in patients 50 years oryounger: A Swedish Nationwide Cohort Study.Circulation.2015; 131: 1748–54.
- Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В.,Сигаев И.Ю., Дроздов В.В., Скопин А.И. и др. Оцен-ка непосредственных результатов хирургического ле-чения ИБС у больных пожилого возраста. Анналы хи-рургии. 2010; 1: 59–64. [Bockeria L.A., Merzlyakov V.Yu.,Klyuchnikov I.V., Sigaev I.Yu., Drozdov V.V., Skopin A.I.et al. Assessment of immediate results of surgical treatmentof coronary artery disease in elderly patients. AnnalyKhirurgii (Annals of Surgery).2010; 1: 59–64 (in Russ.).]
- Saito A., Motomura N., Miyata H., Takamoto S.,Kyo S., Ono M. Age-specific risk stratification in 13488isolated coronary artery bypass grafting procedures.Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg.2011; 12: 575–81.
- Freundt M., Ried M., Philipp A. et al. Minimized extra-corporeal circulation is improving outcome of coronaryartery bypass surgery in the elderly. Perfusion.2016;31 (2): 143–8.
- Deppe A.C., Arbash W., Kuhn E.W. et al. Current evi-dence of coronary artery bypass grafting off-pump versuson-pump: a systematic review with meta-analysis of over16 900 patients investigated in randomized controlledtrials. Eur. J. Cardiothorac. Surg.2016; 49 (4): 1031–41.
- Busko M. CORONARY Analysis: High-Risk Patients DoBetter with Off-Pump CABG. Canadian CardiovascularCongress 2012. Medscape Med. News; 2012: Nov. 03.
- Athanasiou T., Al-Ruzzeh S., Kumar P. et al. Off-pump myocardial revascularization is associated withless incidence of stroke in elderly patients. Ann.Thorac. Surg.2004; 77 (2): 745–53.
- Lemma M.G., Coscioni E., Tritto F.P. et al. On-pumpversus off-pump coronary artery bypass surgery inhigh-risk patients: Operative results of a prospectiverandomized trial (on-off study). J. Thorac. Cardiovasc.Surg.2012; 143: 625–31.
- Moller C.H., Perko M.J., Lund J.T. et al. Graft paten-cy after off-pump versus on-pump coronary arterysurgery in high-risk patients. Scand. Cardiovasc. J.2010; 44: 161–7.
- Kaya K., Cavolli R., Telli A. et al. Off-pump versus on-pump coronary artery bypass grafting in acute coronarysyndrome: a clinical analysis. J. Cardiothorac. Surg.2010; 5: 31.
- Seabra V.F., Alobaidi S., Balk E.M., Poon A.H.,Jaber B.L. Off-pump coronary artery bypass surgery andacute kidney injury: a meta-analysis of randomized con-trolled trials. Clin. J. Am. Soc. Nephrol.2010; 5 (10):1734–44
Об авторах
Меликулов Алишер Алмардонович, канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург,
orcid.org/0000-0002-5164-9702;
Мерзляков Вадим Юрьевич, доктор мед. наук, заведующий отделением хирургического лечения ИБС
и малоинвазивной коронарной хирургии, orcid.org/0000-0001-5638-3723;
Ключников Иван Вячеславович, доктор мед. наук, профессор, гл. науч. сотр.,
orcid.org/0000-0002-8652-9639;
Ахмедова Мадина Фатхуллаевна, канд. мед. наук, кардиолог, orcid.org/0000-0002-6184-6742
