Аннотация
Введение. Опыт выполнения двунаправленного кавопульмонального анастомоза (ДКПА), который
общепризнанно считается основным промежуточным этапом хирургического лечения пациентов
с унивентрикулярной гемодинамикой, насчитывает не одно десятилетие. Несмотря на это, результаты операции далеки от идеальных. Помимо непосредственной летальности, которая, по данным
большинства работ, значимо выше нулевой, существенный вклад в структуру результатов вносят
и нелетальные осложнения, определяющие, в свою очередь, качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Цель исследования – проанализировать непосредственные результаты выполнения ДКПА у детей раннего возраста, а также определить факторы риска летальности и осложнений после операции.
Материал и методы. В ретроспективное исследование включены 156 пациентов (медиана (Ме) возраста – 24 мес, веса – 10 кг), которые оперированы в период с октября 1993 по декабрь 2012 г.
Спектр врожденных пороков сердца включал как аномалии с одножелудочковой гемодинамикой
(единственный желудочек, атрезия трехстворчатого клапана), так и бивентрикулярные многокомпонентные пороки. Насыщение крови кислородом варьировало от 45 до 94% (Ме 75), фракция выброса системного желудочка (ФВ СЖ) – от 36 до 89% (Ме 66), индекс конечного диастолического
объема СЖ составил от 20 до 327 (в среднем 113,2) мл/м2, индекс Nakata находился в пределах от
91 до 1117 мм2/м2 (Ме 340), индекс McGoon – от 1,0 до 4,3 (в среднем 2,2), среднее давление в легочной артерии (ДЛА) варьировало от 5 до 32 мм рт. ст. (Ме 12). Односторонний ДКПА выполнен
в 130 случаях, двухсторонний – в 26. Статистический анализ результатов осуществлялся в программе IBM SPSS Statistics 22,0.
Результаты. Госпитальная летальность составила 10,3% (n=16). Наиболее частым пусковым факто-
ром танатогенеза (43,8%) являлись тромбоэмболические осложнения (ТЭО). По данным многофакторного регрессионного анализа предикторами ТЭО являлись снижение ФВ СЖ после операции менее 56% (p=0,029) и увеличение продолжительности искусственной вентиляции легких
(ИВЛ) более 8,5 сут (р<0,0001). Предиктором длительной ИВЛ (более 4 сут) являлся вес пациентов
на момент операции (p=0,01). Наиболее частые нелетальные осложнения были представлены неврологическими нарушениями (n=27; 19,3%), дыхательной недостаточностью (n=20; 14,3%), синдромом верхней полой вены (n=9; 6,4%). При многофакторном анализе предикторами неврологи-
ческих нарушений являлись ДЛА после операции более 13 мм рт. ст. (p=0,014), ИВЛ более 45 ч
(р<0,0001), предикторами дыхательной недостаточности – пережатие аорты более 21 мин (p=0,02),
ИВЛ более 35 ч (р<0,0001), синдром верхней полой вены – ДЛА после операции более 15 мм рт. ст.
(р<0,0001). После операции отмечено значимое снижение ФВ СЖ по сравнению с исходным значением. Исходное значение индекса конечного диастолического объема СЖ более 97 мл/м2 определено в качестве предиктора снижения ФВ СЖ после операции (р=0,011).
Заключение. Выполнение ДКПА в раннем возрасте более предпочтительно и позволяет снизить
риск летальности. Для снижения частоты осложнений после операции оправдана ранняя экстубация пациентов.
Литература
-
Scheurer M.A., Hill E.G., Vasuki N., Maurer S.,
Graham E.M., Bandisode V. et al. Survival after bidirectional
cavopulmonary anastomosis: analysis of preoperative
risk factors. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007;
134: 82–9.
DOI: 10.1016/j.jtcvs.2007.02.017
- Tanoue Y., Kado H., Boku N., Tatewaki H., Nakano T.,
Fukae K. et al. Three hundred and thirty-three experiences
with the bidirectional Glenn procedure in a single
institute. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2007; 9:
97–101.
DOI: 10.1510/icvts.2006.138560
- Tan A.-M., Iyengar A.J., Donath S., Bullock A.M.,
Wheaton G., Grigg L. et al. Fontan completion rate and
outcomes after bidirectional cavo-pulmonary shunt. Eur.
J. Cardiothorac. Surg. 2010; 38: 59–65.
DOI: 10.1016/j.ejcts.2010.01.031
- Kouchoukos N.T., Blackstone E.H., Hanley F.L., Kirklin
J.K. Kirklin/Barratt-Boyes cardiac surgery: morphology,
diagnostic criteria, natural history, techniques,
results, and indications. 4th ed. Philadelphia: Elsevier;
2013.
- Mahle W.T., Wernovsky G., Bridges N.D., Linton A.B.,
Paridon S.M. Impact of early ventricular unloading
on exercise performance in preadolescents with single
ventricle Fontan physiology. J. Am. Coll. Cardiol.
1999; 34: 1637–43.
DOI: 10.1016/S0735-1097(99)00392-7
- Lee J.R., Choi J.S., Kang C.H., Bae E.J., Kim Y.J.,
Rho J.R. Surgical results of patients with a functional
single ventricle. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003; 24 (5):
716–22.
DOI: 10.1016/s1010-7940(03)00495-0
- Konstantinov I.E., Alexi-Meskishvili V.V. Cavo-pulmonary
shunt: from the first experiments to clinical practice.
Ann. Thorac. Surg. 1999; 68: 1100–6.
DOI: 10.1016/s0003-4975(99)00877-2
- Мовсесян Р.Р. Гемодинамическая коррекция сложных врожденных пороков сердца у детей раннего
возраста. Дис. … д-ра мед. наук. М.; 2003.
- Berdat P.A., Belli E., Lacour-Gayet F., Planché C.,
Serraf A. Additional pulmonary blood flow has no
adverse effect on outcome after bidirectional cavopulmonary
anastomosis. Ann. Thorac. Surg. 2005; 79: 29–36.
DOI: 10.1016/j.athoracsur.2004.06.002
- Calvaruso D.F., Rubino A., Ocello S., Salviato N.,
Guardì D., Petruccelli D.F. et al. Bidirectional Glenn
and antegrade pulmonary blood flow: temporary or
definitive palliation? Ann. Thorac. Surg. 2008; 85:
1389–96.
DOI: 10.1016/j.athoracsur.2008.01.013
- Silvilairat S., Pongprot Y., Sittiwangkul R., Woragidpoonpol
S., Chuaratanaphong S., Nawarawong W.
Factors influencing survival in patients after bidirectional
Glenn shunt. Asian Cardiovasc. Thorac. Ann.
2008; 16: 381–6.
DOI: 10.1177/021849230801600508
- Schreiber C., Cleuziou J., Cornelsen J.K., Horer J.,
Eicken A., Lange R. Bidirectional cavopulmonary connection
without additional pulmonary blood flow as an
ideal staging for functional univentricular hearts. Eur.
J. Cardiothorac. Surg. 2008; 34: 550–5.
DOI: 10.1016/j.ejcts.2008.04.043
- Cleuziou J., Schreiber C., Cornelsen J.K., Horer J.,
Eicken A., Lange R. Bidirectional cavopulmonary connection
without additional pulmonary blood flow in
patients below the age of 6 months. Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2008; 34: 556–62.
DOI: 10.1016/j.ejcts.2008.05.041
- Honjo O., Atlin C.R., Mertens L., Al-Radi O.O.,
Redington A.N., Caldarone C.A. et al. Atrioventricular
valve repair in patients with functional single-ventricle
physiology: Impact of ventricular and valve function and
morphology on survival and reintervention. J. Thorac.
Cadiovasc. Surg. 201
- Alsoufi B., Manlhiot C., Awan A., Alfadley F., Al-
Ahmadi M., Al-Wadei A. et al. Current outcomes of the
Glenn bidirectional cavopulmonary connection for
single ventricle palliation. Eur. J. Cardiothorac. Surg.
2012; 42: 42–9.
DOI: 10.1093/ejcts/ezr280
- Gérelli S., Boulitrop C., Van Steenberghe M., Maldonado
D., Bojana M., Raisky O. et al. Bidirectional
cavopulmonary shunt with additional pulmonary
blood flow: a failed or successful strategy? Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2012; 42: 513–9.
DOI: 10.1093/ejcts/ezs053
- Nichay N.R., Gorbatykh Y.N., Kornilov I.A., Soynov I.A.,
Kulyabin Y.Y., Gorbatykh A.V. et al. Risk factors for
unfavorable outcomes after bidirectional cavopulmonary
anastomosis. World J. Pediatr. Congenit. Heart Surg.
2017; 8 (5): 575–83.
DOI: 10.1177/ 2150135117728505
- Васин С.В. Результаты операции Фонтена в модификации экстракардиального кондуита у пациентов
раннего возраста. Дис. … канд. мед. наук. М.; 2010.
- Зеленикин М.А., Волков С.С., Гущин Д.К. Опыт
выполнения операции Фонтена после процедуры
Damus–Kaye–Stansel. Детские болезни сердца и сосудов. 2013; 3: 55–8.
- Sata S., Haun C., Weber T., Arenz C., Photiadis J.,
Hraska V. et al. A morbidity score for congenital heart
surgery based on observed complications Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2012; 41 (4): 898–904.
DOI: 10.1093/ejcts/ezr161
- Monagle P., Cochrane A., Roberts R., Manlhiot C.,
Weintraub R., Szechtman B. et al. A multicenter, randomized
trial comparing heparin/warfarin and acetylsalicylic
acid as primary thromboprophylaxis for 2 years
after the Fontan procedure in children. J. Am. Coll.
Cardiol. 2011; 58: 645–51.
DOI: 10.1016/j.jacc.2011.01.061
- Faircloth J.M., Roe O., Alsaied T., Palumbo J.S., Vinks A.
Veldtman G.R. Intermediate term thrombotic risk in
contemporary total cavopulmonary connection for single
ventricle circulations. J. Thromb. Thrombolysis.
2017.
DOI: 10.1007/s11239-017-1530-0
- Odegard K.C., McGowan F.X., Zurakowski D.,
DiNardo J.A., Castro R.A., Del Nido P.J. et al.
Coagulation factor abnormalities in patients with single-
ventricle physiology immediately prior to the
Fontan procedure. Ann. Thorac. Surg. 2002; 73:
1770–7.
DOI: 10.1016/s0003-4975(02)03580-4
- Makhija Z., Sharma R. Hematologic alterations in
patients with functionally univentricular hearts. World
J. Pediatr. Congenit. Heart Surg. 2012; 3 (3): 350–8.
DOI: 10.1177/2150135112446356
- Henaine R., Vergnat M., Bacha E.A., Baudet B.,
Lambert V., Belli E. et al. Effects of lack of pulsatility on
pulmonary endothelial function in the Fontan circulation.
Thorac. Cardiovasc. Surg. 2013; 146: 522–9.
DOI: 10.1016/j.jtcvs.2012.11.031
- Egbe A.C., Connolly H.M., Niaz T., Yogeswaran V.,
Taggart N.W., Qureshi M.Y. et al. Prevalence and outcome
of thrombotic and embolic complications in
adults after Fontan operation. Am. Heart J. 2017; 183:
10–7.
DOI: 10.1016/j.ahj.2016.09.014
- Chaloupecky V., Svobodova I., Hadacova I., Tomek V.,
Hucín B., Tláskal T. et al. Coagulation profile and liver
function in 102 patients after total cavopulmonary
connection at mid-term follow up. Heart. 2005; 91:
73–9.
DOI: 10.1136/hrt.2003.026419
- Deshpande S.R., Kirshbom P.M., Maher K.O. Negative
pressure ventilation as a therapy for post-operative
complications in a patient with single ventricle physiology.
Heart Lung Circ. 2011; 20: 763–5.
DOI: 10.1016/j.hlc.2011.03.010
- Mutsuga M., Quiñonez L.G., Mackie A.S., Norris C.M.,
Marchak B.E., Rutledge J.M. et al. Fast-track extubation
after modified Fontan procedure. J. Thorac.
Cardiovasc. Surg. 2012; 144: 547–52.
DOI: 10.1016/j.jtcvs.2012.05.047
- Lofland G.K. The enhancement of hemodynamic performance
in Fontan circulation using pain free spontaneous
ventilation. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001; 20:
114–8; disc. 118–9.
DOI: 10.1016/s1010-7940(01)00757-6
- Türkäz A., BalcI S.T., Gönen H., 5 Cnar Ö., Özker E.,
Türkäz R. The effects of different ventilator modes on
cerebral tissue oxygen saturation in patients with bidirectional
superior cavopulmonary connection. Ann.
Card. Anaesth. 2014; 17: 10–5.
DOI: 10.4103/0971-9784.124122
- Harris K.C., Holowachuk S., Pitfield S., Sanatani S.,
Froese N., Potts J.E. et al. Should early extubation be
the goal for children after congenital cardiac surgery?
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014; 148: 2642–7.
DOI: 10.1016/j.jtcvs.2014.06.093
- Huang J., Zhou Y., Zhu D. Systemic haemodynamics
and regional tissue oxygen saturation after bidirectional
cavopulmonary shunt: positive pressure ventilation
versus spontaneous breathing. Interact. Cardiovasc.
Thorac. Surg. 2016; 23 (2): 235–9.
DOI: 10.1093/icvts/ivw126
- Гущин Д.К., Купряшов А.А., Зеленикин М.М.
Оценка эффективности традиционной тромбопрофилактики у пациентов после унивентрикулярной
коррекции методом «Тромбодинамика». Новости
сердечно-сосудистой хирургии. 2018; 1: 16–23.
- Подзолков В.П., Чиаурели М.Р., Зеленикин М.М.,
Юрлов И.А. Хирургическое лечение врожденных
пороков сердца методом гемодинамической коррекции. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН;
2007.
- Grattan M., Mertens L. Mechanics of the functionally
univentricular heart – how little do we understand and
why does it matter? Can. J. Cardiol. 2016; 32 (8):
1033.e11–8.
DOI: 10.1016/j.cjca.2015.11.001
- Bellsham-Revell H.R., Tibby S.M., Bell A.J., Witter T.,
Simpson J., Beerbaum P. et al. Serial magnetic resonance
imaging in hypoplastic left heart syndrome gives
valuable insight into ventricular and vascular adaptation.
J. Am. Coll. Cardiol. 2013; 61 (5): 561–70.
DOI:
10.1016/ j.jacc.2012.11.016
- Fran5cois K., Vandekerckhove K., De Groote K., Panzer
J., De Wolf D., De Wilde H., Bové T. Current outcomes
of the bi-directional cavopulmonary anastomosis
in single ventricle patients: analysis of risk factors for
morbidity and mortality, and suitability for Fontan
completion. Cardiol. Young. 2016; 26 (2): 288–97.
DOI: 10.1017/S1047951115000153
- Itatani K., Miyaji K., Nakahata Y., Ohara K.,
Takamoto S., Ishii M. The lower limit of the pulmonary
artery index for the extracardiac Fontan circulation.
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 142 (1): 127–35.
DOI: 10.1016/j.jtcvs.2010.11.033
- Lehner A., Schuh A., Herrmann F.E., Riester M.,
Pallivathukal S., Dalla-Pozza R. et al. Influence of pulmonary
artery size on early outcome after the Fontan
operation. Ann. Thorac. Surg. 2014; 97 (4): 1387–93.
DOI: 10.1016/j.athoracsur.2013.11.068
- Kansy A., Brzezin′ ska-Rajszys G., Zubrzycka M.,
Mirkowicz-Małek M., Maruszewski P., Manowska M.,
Maruszewski B. Pulmonary artery growth in univentricular
physiology patients. Kardiol. Pol. 2013; 71 (6):
581–7.
DOI: 10.5603/KP.2013.0121
- Adachi I., Yagihara T., Kagisaki K., Hagino I., Ishizaka T.,
Kobayashi J. et al. Preoperative small pulmonary artery
did not affect the midterm results of Fontan operation.
Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2007; 32: 156–62.
DOI:
10.1016/j.ejcts.2007.03.024
Об авторах
- Гущин Дмитрий Константинович, науч. сотр., врач – сердечно-сосудистый хирург; orcid.org/0000-0002-0925-6526
-
Зеленикин Михаил Михайлович, доктор мед. наук, профессор, заведующий отделением хирургии детей раннего возраста с врожденными пороками сердца (до 3 лет), врач – сердечно-сосудистый хирург; orcid.org/0000-0002-1298-2940
-
Зеленикин Михаил Анатольевич, доктор мед. наук, профессор, гл. науч. сотр., врач – сердечно-сосудистый хирург; orcid.org/0000-0002-9350-8641
