Аннотация
Цель: осмысление опыта смены общепринятой парадигмы в отношении подходов к защите миокарда и его анализ в крупнейшем кардиохирургическом центре России. Материал и методы. В июне 2019 г. были внесены изменения в протокол защиты миокарда взрослых пациентов: было ограничено использование кустодиола, HTK (histidine-tryptophan-ketoglutarate) до 1,5 л, расширена линейка доступных методов за счeт использования кардиоплегического раствора № 3 (КП № 3), раствора Бокерия–Болдырева, АСН (acetyl-carnosine-histidine), кровяной микроплегии, BMP (Basel microplegia protocol), разработанных в НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева и Госпитале университета Базеля. Проанализировано клиническое течение периоперационного периода у 1483 пациентов из 12 отделений для взрослых больных. Результаты. Лучшие результаты были связаны с применением раствора АСН (госпитальная летальность 0,7%), однако доля пациентов, относящихся к III–IV функциональным классам (ФК) сердечной недостаточности (СН) по классификации NYHA, была невелика (32,2%). Раствор АСН оказался эффективным при однократном введении до 150 мин. Пациенты с обширными и длительными вмешательствами (время искусственного кровообращения 173 [61–481] мин), время пережатия аорты 102 [29–272] мин) имели клинические преимущества при использовании кровяной микроплегии (госпитальная летальность и частота СН – 3,2%). Раствор КП № 3 обеспечил хорошие результаты (госпитальная летальность – 3,4%, частота СН – 4,1%), в том числе у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (III–IV ФК – 56,9%) и временем ишемии миокарда до 141 мин. Степень принятия новой парадигмы была невысокой. Однако три отделения, добровольно выбравшие альтернативные протоколы, смогли улучшить показатели клинического течения послеоперационного периода у исходно тяжелой категории пациентов (III–IV ФК по NYHA – 30,3–56,2%) с гипертрофированным и поврежденным миокардом. Госпитальная летальность составила 2,4–3,2%, частота СН – от 1,6 до 6,6%; большинство пациентов (78–82,9%) не имели осложнений в послеоперационном периоде и спустя 1 сут переводились из отделения реанимации и интенсивной терапии. В четвертом отделении, по-прежнему отдававшем предпочтение кустодиолу, госпитальная летальность возросла с 4,2 до 4,8% по сравнению с уровнем 2018 г., при том что потребление кустодиола снизилось незначительно (с 2,26 до 1,75 л на пациента), в отличие от других подразделений. Заключение. На этапе внедрения протокола защиты миокарда успешность каждого метода зависит от степени его принятия кардиохирургом.
Литература
- Pizzorno J. Restoring the healing paradigm. Integr. Med. (Encinitas). 2018; 17 (1): 8–11.
- Ridgway E., Baker P., Woods J., Lawrence M. Historical developments and paradigm shifts in public health nutrition science, guidance and policy actions: A narrative review. Nutrients. 2019; 11 (3): E531. DOI: 10.3390/nu11030531
- Россейкин Е.В., Евдокимов М.Е., Базылев В.В., Батраков П.А., Кобзев Е.Е., Гебгарт Т.В. Смена парадигмы при операциях на дуге аорты – «теплая голова – холодное тело». Патология кровообращения и кардиохирургия. 2016; 20 (4): 26–33. DOI: 10.216881681-3472-2016-4-26-33
- Valent P. Paradigm shift in psychiatry: what may it involve? Australas Psych.2018; 26 (1): 73–5. DOI: 10.1177/1039856217748857
- Preusse С.J. Time to reconsider the ‘Cardioplegia Paradigm’. Perfusionist. 2018; 42:4: 8–9.
- Бокерия Л.А., Мовсесян Р.Р., Попов А.Е., Бледжянц Г.А., Егоров Д.Н., Пащенко О.И. История разработки интраоперационной защиты миокарда и итоги десяти лет научно-исследовательской работы по разработке и внедрению отечественного кардиоплегического АСН-раствора по Бокерия–Болдыреву. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2016; 58 (5): 268–74.
- Ali J.M., Miles L.F., Abu-Omar Y., Galhardo C., Falter F. Global cardioplegia practice: results from the global cardiopulmonary bypass survey. J. Extracorporeal. Technol. 2018; 50: 83–93.
- Wahba A., Milojevic M., Boer C., De Somer F.M.J.J., Gudbjartsson T., van den Goor J. et al. 2019 EACTS/EACTA/EBCP guidelines on cardiopulmonary bypass in adult cardiac surgery. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2020; 57 (2): 210–51. DOI: 10.1093/ejcts/ezz267
- Preusse С.J. Custodiol cardioplegia: A single-dose hyperpolarizing solution. JECT. 2016; 48: 15–20.
- Harvey B., Shann K.G., Fitzgerald D., Mejak B., Likosky D.S., Puis L. et al. American Society of ExtraCorporeal Technology's International Consortium for Evidence-Based Perfusion and Pediatric Perfusion Committee. International Pediatric Perfusion Practice: 2011 Survey Results. J. Extracorpor. Technol. 2012; 44 (4): 186–93.
- Durandy Y., Hulin S. Intermittent warm blood cardioplegia in the surgical treatment of congenital heart disease: clinical experience with 1400 cases. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007; 133: 241–6. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2006.10.004
- Pouard P., Mauriat P., Ek F., Haydar A., Gioanni S., Laquay N. et al. Normothermic cardiopulmonary bypass and myocardial cardioplegic protection for neonatal arterial switch operation. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2006; 30: 695–9. DOI: 10.1016/j.ejcts.2006.07.032
- Koechlin L., Zenklusen U., Doebele T., Rrahmani B., Gahl B. Berdajs D. et al. Clinical implementation of a novel myocardial protection pathway in coronary artery bypass surgery with minimal extracorporeal circulation. Perfusion. 2019; 34 (4): 277–84. DOI: 10.1177/0267659118815287
- Ghazy T., Allham O., Ouda A., Kappert U., Matschke K. Is repeated administration of blood-cardioplegia really necessary? Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2009; 8: 517–21. DOI: 10.1510/icvts.2008.192757
- Blessing J.M., Riley J.B. Lean flow: Optimizing cardiopulmonary bypass equipment and flow for obese patients – a technique article. J. Extracorpor. Technol. 2017; 49: 30–5.
- Caputo M., Ascione R., Angelini G.D., Suleiman M.S., Bryan A.J. The end of the cold era: from intermittent cold to intermittent warm blood cardioplegia. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998; 14: 467–75. DOI: 10.1016/s1010-7940[98)00233-4
- Истомин Т.А., Курапеев И.С., Михалева Ю.Б., Суборов Е.В., Доманская И.А., Васильева Г.Н. Кардиоплегия раствором «Кустодиол»: какому протоколу отдать предпочтение? Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета. 2017; 9 (3): 32–9.
- Scrascia G., Guida P., Rotunno C., De Palo M., Mastro F., Pignatelli A. et al. Myocardial protection during aortic surgery: comparison between BretschneiderHTK and cold blood cardioplegia. Perfusion. 2011; 26: 427–33. DOI: 10.1177/0267659111409276
- Бокерия Л.А., Мовсесян Р.Р., Аверина Т.Б., Блежанц Г.А., Никифоров А.С. Возможности рН-мониторинга миокарда при выполнении операций на сердце в условиях кардиоплегической ишемии. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2006; 9 (3): 233–6.
- Koechlin L., Zenklusen U., Doebele T., Rrahmani B., Gahl B., Schaeffer T. et al. Analysis of myocardial ischemia parameters after coronary artery bypass grafting with minimal extracorporeal circulation and a novel microplegia versus off-pump coronary artery bypass grafting. Mediators Inflamm. 2020; 25: 5141503. DOI: 10.1155/2020/5141503
- Koechlin L., Rrahmani B., Gahl B., Berdajs D., Grapow M.T.R., Eckstein F.C., Reuthebuch O. Microplegia versus Cardioplexol® in coronary artery bypass surgery with minimal extracorporeal circulation: Comparison of two cardioplegia concepts. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2020; 68 (3): 223–31. DOI: 10.1055/s-0039-1687843
- Calafiore A.M., Teodori G., Mezzetti A., Bosco G., Verna A.M., Di Giammarco G., Lapenna D. Intermittentantegrade warm blood cardioplegia. Ann. Thorac. Surg. 1995; 59: 398–402. DOI: 10.1016/0003-4975(94)00843-v
- Minatoya K., Okabayashi H., Shimada I., Tanabe A., Nishina T., Nandate K. et al. Intermittent antegrade warm blood cardioplegia for CABG: extended interval of cardioplegia. Ann. Thorac. Surg. 2000; 69: 74–6. DOI: 10.1016/S0003-4975[99)01384-3
- Rubatti M., Durandy Y. Prolonged warm ischemia for transfusion-free arterial switch and ventricular septal defect surgery in a 4.5-Kg baby. Perfusion. 2012; 27: 230–4. DOI: 10.1177/0267659112437775
- Buckberg G.D., Brazier J.R., Nelson R.L., Goldstein S.M., McConnell D.H., Cooper N. Studies on the effects of hypothermia on regional myocardial blood flow and metabolism during cardiopulmonary bypass. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1977; 73: 87–94.
- Landymore R.W., You J., Murphy T., Fris J. Preconditioning during warm blood cardioplegia. Eur J. Cardiothorac. Surg. 1997; 11: 1113–7.
- Tevaeara Stahel H., Barandun S., Kaufmann E., Gahl B., Englberger L., Jenni H. et al. Single-center experience with the combination of Cardioplexol™ cardioplegia and MiECC for isolated coronary artery bypass graft procedures. J. Thorac. Dis. 2019; 11 (Suppl. 10): 1471–9. DOI: 10.21037/jtd.2019.04.47
- Gygax E. Comparison of microcirculation during MiECT and conventional ECC measured by computer capillaroscopy in aortic valve surgery. A comparativ multicenter study. In: 2nd International Symposium on Minimal Invasive Technologies (MiECT) June 9th. – 11th 2016. Athen, Greece. http://www.livemedia.com/ video/240352
- Matt P., Arbeleaz E., Schwirtz G., Doebele T., Eckstein F. Low-volume, single-shot crystalloid cardioplegia is safe for isolated aortic valve replacement. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012; 60 (5): 360–2. DOI: 10.1055/s-0031-1295565
- Bockeria L.A., Boldyrev A.A., Kulaga O.I., Blejyants G.A., Egorov D.N., Popov A.E. et al. First results of ACH cardioplegic solution clinical application in newborns and infants under one year of age. World J. Cardiovasc. Dis. 2013; 3: 33–9. WJCDhttp://dx.doi.org/10.4236/wjcd.2013.35A006 Published Online August 2013 (http://www.scirp.org/journal/wjcd/).
- Mork C., Koechlin L., Schaeffer T., Schoemig L., Zenklusen U., Gahl B., Reuthebuch O. Bretschneider [Custodiol®) and St. Thomas 2 cardioplegia solution in mitral valve repair via anterolateral right thoracotomy: A propensity-modelled comparison. Mediators Inflamm. 2019; 5648051. DOI: 10.1155/2019/5648051
- Hayashi Y., Ohtani M., Hiraishi T., Kobayashi Y., Nakamura T. “Initial, continuous and intermittent bolus” administration of minimally diluted blood cardioplegia supplemented with potassium and magnesium for hypertrophied hearts. Heart Lung Circ. 2006; 15: 325–31. DOI: 10.1016/j.hlc.2006.06.004
- Onorati F., Santini F., Dandale R. et al. “Polarizing” microplegia improves cardiac cycle efficiency after CABG for unstable angina. Int. J. Cardiol. 2013; 167: 2739–46. DOI: 10.1016/j.ijcard.2012.06.099
- Dobson G.P., Faggian G., Onorati F., Vinten-Johansen J. Hyperkalemic cardioplegia for adult and pediatric surgery: end of an era? Front Physiol. 2013; 4: 228. DOI: 10.3389/fphys.2013.00228
- Liakopoulos O.J., Kuhn E.W., Choi Y.H., Chang W., Wittwer T., Madershahian N. et al. Myocardial protection in cardiac surgery patients requiring prolonged aortic cross-clamp times: A single-center evaluation of clinical outcomes comparing two blood cardioplegic strategies. J. Cardiovasc. Surg. (Torino). 2010; 51 (6): 895–905.
- Albacker T.B., Chaturvedi R., Al Kindi A.H. et al. The effect of using microplegia on perioperative morbidity and mortality in elderly patients undergoing cardiac surgery. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2009; 9: 56–60. DOI: 10.1510/icvts.2009.204990
- Menasché P. Blood cardioplegia: do we still need to dilute? Ann. Thorac. Surg. 1996; 62 (4): 957–60. DOI: 10.1016/0003-4975(96)00564-4
- Clark R.E. Cardiopulmonary bypass and thyroid hormone metabolism. Ann. Thorac. Surg. 1993; 56: S3542.
- Бокерия Л.А., Серов Р.А., Артюхина Т.В., Егорова И.Ф. Морфологический анализ патогенеза острой сердечной недостаточности при операциях на сердце. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001; 3: 7–14. [Boсkeria L.A., Serov R.A., Artyukhina T.V., Egorova I.F. Morphological analysis of the pathogenesis of acute heart failure during heart surgery. Russian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2001; 3: 7–14 (in Russ.).]
- Vinten-Johansen J. Whole blood cardioplegia: do we still need to dilute? JECT. 2016; 48: 9–14.
Об авторах
- Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, президент Центра, orcid.org/0000-0002-6180-2619
- Аверина Татьяна Борисовна, канд. мед. наук, врач – анестезиолог-реаниматолог, заведующий лабораторией искусственного кровообращения с группой защиты миокарда, координатор секции «Искусственное кровообращение» АССХ РФ, orcid.org/0000-0002-9150-9018
