Аннотация
Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация (ТМЛР) была внедрена в качестве метода
лечения пациентов с диффузным поражением коронарных артерий, при котором нецелесообразна хирургическая или эндоваскулярная реваскуляризация. Процедура заключается в создании лазерных канальцев в ишемизированном миокарде с целью улучшения перфузии пораженной зоны. В клинической практике используются две разновидности устройств для ТМЛР:
гольмиевые лазеры (Ho:YAG-лазеры) и лазеры на основе углекислого газа (СО2-лазеры). Данные устройства различаются по выходной энергии, длине волн, способности синхронизироваться с сердечным циклом и взаимодействию лазера и тканей. Эти отличия послужили основой для проведения исследований, показывающих различную эффективность двух типов
лазерных устройств.
ФГБУ «НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева» МЗ РФ обладает опытом выполнения более 1200 операций ТМЛР, в мире же выполнено более 50 000 вмешательств. Использование данной методики
сопровождалось снижением тяжести стенокардии, повышением качества жизни и перфузии
миокарда. Несмотря на то что выделяют несколько механизмов развития данного положительного эффекта, основным фактором, имеющим наибольшую доказательную базу, считается формирование новых кровеносных сосудов (неоангиогенез) в области воздействия на пораженные
участки миокарда. Ныне ТМЛР используют как в качестве единственного метода хирургического лечения (изолированная процедура), так и в сочетании с выполнением аортокоронарного
шунтирования. В рамках клинических исследований была показана как безопасность, так и эффективность в снижении тяжести стенокардии в отдаленные сроки наблюдения. В последнее
время для повышения эффективности процедуры начали проводиться исследования по комбинированному использованию стволовых клеток и ТМЛР. Целью данного обзора является представление двух аккредитованных устройств для ТМЛР, а также доказательной базы в пользу безопасности и эффективности методики ТМЛР наряду с обсуждением будущих направлений развития данной технологии.
Литература
- Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Вахромеева М.Н., Старостин М.В., Хвичия Л.Э., Глушкова И.В. и др. Многолетний опыт выполнения ТМЛР у больных ИБС с диффузным поражением коронарных артерий. В кн.: Научно-практическая конференция с международным участием «Лазерная медицина XXI века»; материалы научно-практической конференции, 9–10 июня 2009 г., г. Москва. М.; 2009: 26–7.
- Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Деревянко Е.П., Катунина Т.А. и др. Отбор больных и оценка результатов ТМЛР. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2004; 5 (11): 80.
- Jolicoeur E.M., Ohman E.M., Temple R., Stockbridge N., Smith S., Mark D. et al. Working Group Members. Clinical and research issues regarding chronic advanced coronary artery disease part II: Trial design, outcomes, and regulatory issues. Am. Heart J. 2008; 155 (3): 435–44. DOI: 10.1016/j.ahj.2007.12.005
- Weintraub W.S., Jones E.L., Craver J.M., Guyton R.A. Frequency of repeat coronary bypass or coronary angioplasty after coronary artery bypass surgery using saphenous venous grafts. Am. J. Cardiol. 1994; 73 (2): 103–12. DOI: 10.1016/0002-9149(94)90198-8
- Osswald B.R., Blackstone E.H., Tochtermann U., Schweiger P., Thomas G., Vahl C.F. et al. Does the completeness of revascularization affect early survival after coronary artery bypass grafting in elderly patients? Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001; 20 (1): 120–5. DOI: 10.1016/S1010-7940(01)00743-6
- Patel P.D., Arora R.R. Utility of ranolazine in chronic stable angina patients. Vasc. Health Risk Manag. 2008; 4 (4): 819–24. DOI: 10.1159/000358871
- Arora R.R., Chou T.M., Jain D., Fleishman B., Crawford L., McKiernan T. et al. The multicenter study of
enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): effect of EECP on exercise induced myocardial ischemia and anginal episodes. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33 (7): 1833–40. DOI: 10.1016/S0735-1097(99)00140-0
- Manchanda A., Soran O. Enhanced external counterpulsation and future directions: step beyond medical management for patients with angina and heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 50 (16): 1523–31. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.07.024
- Eckert S., Horstkotte D. Management of angina pectoris: the role of spinal cord stimulation. Am. J. Cardiovasc. Drugs. 2009; 9 (1): 17–28. DOI: 10.2165/00129784-200909010-00003
- Simons M., Annex B.H., Laham R.J, Kleiman N., Henry T., Dauerman H. et al. Pharmacological treatment of coronary artery disease with recombinant fibroblast growth factor-2: double-blind, randomized, controlled clinical trial. Circulation. 2002; 105 (7): 788–93.
DOI: 10.1161/hc0802.104407
- Kastrup J., Jørgensen E., Rück A., Tägil K., Glogar D., Ruzyllo W. et al. Euroinject One Group. Direct intramyocardial plasmid vascular endothelial growth factor-A165 gene therapy in patients with stable severe angina pectoris A randomized double-blind placebo-controlled study: the Euroinject One trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45 (7): 982–8. DOI: 10.1016/j.jacc.2004.12.068
- Zhou Y., Wang S., Yu Z., Hoyt R.F. Jr, Qu X., Horvath K.A. Marrow stromal cells differentiate into vasculature after allogeneic transplantation into ischemic myocardium. Ann. Thorac. Surg. 2011; 91 (4): 1206–12. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2011.01.021
- Boomsma R.A., Geenen D.L. Mesenchymal stem cells secrete multiple cytokines that promote angiogenesis and have contrasting effects on chemotaxis and apoptosis. PLoS One. 2012; 7 (4): e35685. DOI: 10.1371/journal.pone.0035685
- Campeau L. Letter: Grading of angina pectoris. Circulation. 1976; 54 (3): 522–3. DOI: 10.11161/circ.54.3.94785
- Беришвили И.И., Бокерия Л.А. 1006 операций ТМЛР. Каковы результаты? Лазерная медицина. 2014; 18 (4): 14.
- Беришвили И.И., Семенов М.Х., Игнатьева Ю.В., Гусев П.В., Артюхина Т.В., Вахромеева М.Н. Выполнение ТМЛР в сочетании с АКШ у больных ИБС с диффузными изменениями в коронарных артериях. Лазерная медицина. 2015; 19 (2): 4–10.
- Петросян А.Д., Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Сигаев И.Ю., Донаканян С.А., Биниашвили М.Б., Старостин М.В. 20-летний опыт клинического применения ТМЛР с использованием СО2-лазера. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2016; 17 (3, прилож.): 52.
- Tavris D.R., Brennan J.M., Sedrakyan A., Zhao Y., O'Brien S.M., Peterson E.D. et al. Long-term outcomes
after transmyocardial revascularization. Ann. Thorac. Surg. 2012; 94 (5): 1500–8. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2012.05.068.
- Briones E., Lacalle J.R., Marin I. Transmyocardial laser revascularization versus medical therapy for refractory angina. Cochrane Database Syst. Rev. 2009; (1): CD003712. DOI: 10.1002/14651858
- Cooley D.A., Frazier O.H., Kadipasaoglu K.A., Pehlivanoglu S., Shannon R.L., Angelini P. Transmyocardial laser revascularization. Anatomic evidence of long-term channel patency. Tex. Heart Inst. J. 1994; 21 (3): 220–4.
- Horvath K.A., Smith W.J., Laurence R.G., Schoen F.J., Appleyard R.F., Cohn L.H. Recovery and viability of an acute myocardial infarct after transmyocardial laser revascularization. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 25 (1): 258–63. DOI: 10.1016/0735-1097(94)00410-R
- Minisi A.J., Topaz O., Quinn M.S., Mohanty L.B. Cardiac nociceptive reflexes after transmyocardial laser revascularization: implications for the neural hypothesis of angina relief. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001; 122 (4): 712–9. DOI: 10.1067/mtc.2001.116946
- Al-Sheikh T., Allen K.B., Straka S.P., Heimansohn D.A., Fain R.L., Hutchins G.D. et al. Cardiac sympathetic denervation after transmyocardial laser revascularization. Circulation. 1999; 100 (2): 135–40. DOI: 10.1161/01.cir.100.2.135
- Horvath K.A., Chiu E., Maun D.C., Lomasney J.W., Greene R., Pearce W.H. et al. Up-regulation of vascular endothelial growth factor mRNA and angiogenesis after transmyocardial laser revascularization. Ann. Thorac. Surg. 1999; 68 (3): 825–9. DOI: 10.1016/S0003-4975(99)00842-5
- Li W., Chiba Y., Kimura T., Morioka K., Uesaka T., Ihaya A. et al. Transmyocardial laser revascularization induced angiogenesis correlated with the expression of matrix metalloproteinases and platelet-derived endothelial cell growth factor. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2001; 19 (2): 156–63. DOI: 10.1016/S1010-7940(00)00649-7
- Беришвили И.И., Игнатьева Ю.В., Козаева М.Т., Семенов М.Х., Артюхина Т.В., Гусев П.В. Эффективность ТМЛР: когда и чем она определяется? Лазерная медицина. 2016; 20 (3): 22–3.
- Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева М.Н., Клюева А.Ф., Сакран А.М., Глушкова И.В. и др. Сегментарный анализ изменения перфузии, функции метаболизма миокарда ЛЖ после ТМЛР. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2003; 4 (6): 42.
- Беришвили И.И., Артюхина Т.В., Семенов М.Х. Эффективность ТМЛР – основы креатива. Лазерная медицина. 2014; 18 (4): 14.
- Бокерия Л.А., Асланиди И.П., Вахромеева И.Н., Клюева А.Ф., Сакран А.М., Глушкова И.В. и др. Перфузия, функция и метаболизм миокарда ЛЖ при отборе больных на ТМЛР. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2003; 4 (6, прилож.): 42.
- Kadipa¸saoglu K.A., Sartori M., Masai T., Cihan H.B.,
Clubb F.J., Conger J.L. et al. Intraoperative arrhythmias
and tissue damage during transmyocardial laser revascularization.
Ann. Thorac. Surg. 1999; 67 (2): 423–31.
DOI: 10.1016/S0003-4975(98)01135-7
- Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сакран А.М. Изолированная ТМЛР: результаты лечения больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2004; 5 (5): 84.
- Allen K.B., Dowling R.D., Fudge T.L., Schoettle G.P., Selinger S.L., Gangahar D.M. et al. Comparison of
transmyocardial revascularization with medical therapy in patients with refractory angina. N. Engl. J. Med. 1999; 341 (14): 1029–36. DOI: 10.1056/NEJM199909303411403
- Burkhoff D., Schmidt S., Schulman S.P., Schoettle G.P., Selinger S.L., Gangahar D.M. et al. Transmyocardial laser revascularisation compared with continued medical therapy for treatment of refractory angina pectoris:a prospective randomised trial. ATLANTIC Investigators. Angina Treatments-Lasers And Normal Therapies In Comparison. Lancet. 1999; 354 (9182): 885–90. DOI: 10.1056/NEJM199909303411403
- Frazier O.H., March R.J., Horvath K.A. Transmyocardial revascularization with a carbon dioxide laser in patients with end-stage coronary artery disease. N. Engl. J. Med. 1999; 341 (14): 1021–28. DOI: 10.1056/NEJM199909303411402
- Aaberge L., Rootwelt K., Blomhoff S., Saatvedt K., Abdelnoor M., Forfang K. Continued symptomatic improvement three to five years after transmyocardial revascularization with CO(2) laser: a late clinical follow-up of the Norwegian Randomized trial with transmyocardial revascularization. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 39 (10): 1588–93. DOI: 10.1016/S0735-1097(02)01828-4
- Schofield P.M., Sharples L.D., Caine N., Burns S., Tait S., Wistow T. et al. Transmyocardial laser revascularization in patients with refractory angina: a randomized controlled trial. Lancet. 1999; 353 (9152): 519–24. DOI: 10.1016/S0140-6736(98)11478-2
- Allen K.B., Dowling R.D., Angell W.W., Gangahar D.M., Fudge T.L., Richenbacher W. et al. Transmyocardial revascularization: 5-year follow-up of a prospective, randomized multicenter trial. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77 (4): 1228–34. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2004.01.008
- Gibbons R.J., Abrams J., Chatterjee K., Chatterjee K., Daley J., Deedwania P.C. et al; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina – summary article: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulation. 2003; 107 (1): 149–58. DOI: 10.1161/01.CIR.0000047041.66447.29
- Bridges C.R., Horvath K.A., Nugent W.C., Shahian D.M., Haan C.K., Shemin R.J. et al; Society of Thoracic Surgeons. The Society of Thoracic Surgeons practice guideline series: transmyocardial laser revascularization. Ann. Thorac. Surg. 2004; 77 (4): 1484–502. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2004.01.007
- Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Петросян А.Д., Шварц В.А., Донаканян С.А., Биниашвили М.Б.
Непосредственные результаты операций изолированной ТМЛР в сочетании с интрамиокардиальным введением аутологичных стволовых клеток костного мозга. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2016; 17 (6, прилож.): 42–52.
- Бокерия Л.А., Петросян А.Д. Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с интрамиокардиальным введением аутологичных стволовых клеток костного мозга. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2017; 18 (4): 368–79. DOI: 10.24022/1810-0694-2017-18-4-368-379
- Strauer B.E., Brehm M., Zeus T., Bartsch T., Schannwell C., Antke C. et al. Regeneration of human infarcted heart muscle by intracoronary autologous bone marrow cell transplantation in chronic coronary artery disease: the IACT Study. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 46 (9): 1651–58. DOI: 10.1016/j.jacc.2005.01.069
- Meyer G.P., Wollert K.C., Lotz J., Pirr J., Rager U., Lippolt P. et al. Intracoronary bone marrow cell transfer after myocardial infarction: 5-year follow-up from the randomized-controlled BOOST trial. Eur. Heart J. 2009; 30 (24): 2978–84. DOI: 10.1093/eurheartj/ehp374
- Patel A.N., Spadaccio C., Kuzman M., Park E., Fischer D.W., Stice S.L. et al. Improved cell survival in infarcted myocardium using a novel combination transmyocardial laser and cell delivery system. Cell. Transplant. 2007;
16 (9): 899–905. DOI: 10.3727/096368907783338253
Об авторах
- Бокерия Лео Антонович, академик РАН и РАМН, директор; orcid.org/0000-0002-6180-2619
-
Донаканян Сергей Агванович, канд. мед. наук, сердечно-сосудистый хирург, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии; orcid.org/0000-0003-0942-2931
